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군 병원 입원 124일 중 주말 외박 · 외출 29일 — 의사 관리하 치료 전념이 아니어서 입원급여금 제외, 충치 치료는 치 · 치육 처치라 수술급여금도 기각

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2003-60호

한 줄 결론기각 — 외출 · 외박 29일은 입원급여금 지급 대상이 아니고, 치아우식증 치료는 수술급여금 지급사유가 아니다.

실무 포인트입원급여금은 입원 수속의 형식이 아니라 의사의 관리하에 치료에 전념했는지로 본다는 결정. 군 규정상 외박이 허용돼도 보험약관상 입원 해석의 준거는 아니라고 했다. 당시 약관 기준.

보상 결과 · 입원일당 · 수술비 · 청구인 못 받음(거절)

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쟁점

낙하산 착지 사고로 무릎을 다쳐 군 병원에 124일 입원하는 동안 군의관 허락을 받고 주말마다 외박해 외출 · 외박이 29일이었던 경우 그 기간도 입원급여금 대상인지, 입원 중 받은 치아우식증 치료가 수술급여금 대상인지.

사실관계

1신청인은 2001. 4. 3. 종신보험에 가입했다. 입원특약은 4일 이상 입원하면 1일 5만 원, 수술특약은 수술 종류에 따라 100만~300만 원을 준다.
2부사관으로 근무하던 신청인은 2002. 4. 21. 낙하산 강하 중 착지를 잘못해 오른쪽 무릎을 다쳤다. 2003. 3. 27.~7. 28. 두 군 병원에 총 124일 입원해 슬관절 박리성골연골염으로 치료받았고, 입원 중 무릎 관절경수술과 치아우식증 치료를 받았다.
3입원 기간 중 주말 · 공휴일에 13회 28일 외박하고 하루 외출해 외출 · 외박이 총 29일이었다.
4보험회사는 관절경수술 수술급여금 100만 원과, 외출 · 외박 29일을 뺀 95일에 대한 입원급여금 460만 원((95일-3일)×5만 원)을 지급하고 치아우식증 수술급여금은 주지 않았다. 신청인은 군의관 허락을 받은 외출 · 외박이고 다른 보험회사는 124일 전부를 인정했다며 다퉜다.

위원회의 판단

1입원급여금이 지급되려면 ① 의사가 질병 · 재해로 치료가 필요하다고 인정하고, ② 자택 등(군인은 소속 부대)에서 치료하거나 통원해서는 필요한 도움 · 관리를 제때 받기 곤란한 상태에서, ③ 병원에 입실해 의사의 관리를 받으며 치료에 전념해야 하고, 하나라도 빠지면 지급 대상이 아니라고 봤다. "입실"을 어떻게 해석하든 이 요건은 같다고 했다.
2군의관 허락을 받았더라도 외출 · 외박 동안은 군의관 통제 밖이어서 신체 상태 변화를 알고 처치할 수 없었으므로 "의사의 관리하에 치료에 전념"한 것이 아니라고 했다.
3신청인은 장교 · 부사관은 주말에 외박하는 것이 일반적이라 외박했다고 진술했다. 장기부사관 이상의 매주 외박을 허용하는 육군 규정은 군 병원 입원환자 관리를 위한 의무행정 규정일 뿐 보험약관상 입원 해석의 준거가 아니라고 했다.
4직계가족 사망 같은 불가피한 경우가 아닌데 본인 의사로 과도하게 외출 · 외박한 기간까지 지급하면 보험의 선의성 · 단체성에 반하고 치료에 전념한 다른 피보험자와 형평이 맞지 않는다고 했다.
5수술분류표에는 치 · 치육 처치가 수술로 들어 있지 않고, 상 · 하악골 관혈수술도 치 · 치육 처치에 수반하면 제외한다. 간호기록에는 크라운을 위해 잇몸을 벗기는 치료가 적혀 있어, 이는 치 · 치육 처치라 수술급여금 대상이 아니라고 했다.

결론

기각 — 외출 · 외박 29일은 입원급여금 지급 대상이 아니고, 치아우식증 치료는 수술급여금 지급사유가 아니다.

실손의료비 분쟁조정 결정 46건 — 신청인 쪽 12 · 보험사 쪽 19, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

입원일당 청구에서 외출 · 외박은 간호기록 등으로 확인된다. 이 결정은 불가피한 사유 없는 주말 외박을 입원으로 보지 않았다.
다른 보험회사가 전 기간을 인정했다는 사정은 결론을 바꾸지 못했다. 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 외출 사유가 다르면 결론이 갈린다.
당시 약관(수술 종류 및 등급분류표 방식) 기준 — 지금 약관은 문언이 다를 수 있다.

근거 조문 · 참조 판례

무배당입원특약 제10조(입원의 정의) · 제11조(입원급여금 지급사유)
무배당수술특약 제10조 · 별표 3 수술의 종류 및 등급분류표(치 · 치육 처치 제외)

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2003-60호