코뼈 골절 비관혈적 정복술 수술급여금 — 조정 중 보험회사가 채무부존재 소송을 내 각하(위원회는 회사의 지급 지침 번복을 지적)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2010-41호2010. 04. 27

한 줄 결론각하 — 보험회사의 소 제기로 조정이 중지돼 수술급여금 지급 여부는 판단하지 않았다.

실무 포인트보험회사가 소송을 내면 금감원 조정은 중지 · 각하된다. 비관혈적 정복술이 수술급여금 대상인지에 대한 위원회 결론은 이 결정에 없다.

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쟁점

학원 계단에서 굴러 코뼈 폐쇄성 골절로 도수정복술 · 고정술을 받은 경우, 비관혈적 정복술이 수술분류표의 "비골 관혈수술"이나 약관상 수술(기구로 생체에 절단 · 적제 등의 조작)에 해당해 수술급여금을 받을 수 있는가.

1피보험자는 1997. 2. 21.과 2005. 3. 21.에 가입한 두 보험이 있었다. 이 사건 수술의 보장금액은 각각 20만 원과 140만 원이다.
22009. 10. 19. 학원 계단에서 내려오다 굴렀고, 다음 날 정형외과에서 코뼈 폐쇄성 골절(좌측)로 방사선 영상증폭 장치 아래 도수정복술 및 고정술을 받았다. 분쟁금액은 160만 원이다.
3신청인은 비관혈 수술도 관혈 수술과 치료효과가 같은데 관혈 수술이 아니라는 이유로 거절한 것은 부당하다고 주장했다. 보험회사는 절개 없이 열려 있는 콧구멍으로 겸자 등을 넣어 함몰 부위를 들어 올리는 치료라 관혈 수술이 아니라고 했다.
4한 보험의 수술분류표는 "비골 관혈수술(비중격만곡증수술 제외)"을 1종 수술로 정하고, 다른 보험의 특약은 수술을 "기구를 사용하여 생체에 절단 · 적제 등의 조작을 가하는 것(흡인 · 천자 · 적제 등의 조치 제외)"으로 정한다.

1위원회는 보험회사가 2000. 2월 내부 지침으로 그동안 주지 않던 코뼈 골절 비관혈적 정복술에도 "고객서비스 제고 및 치료효과"를 감안해 수술급여금을 지급해 오다가, 2009. 7월 지침을 다시 바꿔 지급을 거절하기로 한 사실을 확인했다.
2이를 자의적 약관해석을 남용해 같은 보험단체 구성원 간 평등대우의 원칙에 반하는 결과를 낳은 것으로 보고, 이 분쟁도 약관 · 법규 때문이라기보다 지침을 바꾼 뒤에 난 사고라는 점 외에 달리 고려할 사정이 부족하다고 적었다.
3그러나 사건이 위원회에 회부된 뒤 2010. 3월 보험회사가 신청인을 상대로 채무부존재확인의 소를 제기해 조정이 중지됐고, 결과적으로 신청인은 분쟁조정으로 해결받을 기회를 잃었다고 했다.
4금융위원회의 설치 등에 관한 법률 제56조(조정의 중지)와 금융분쟁조정세칙 제25조 제1항 단서에 따라 신청을 각하했다.

각하 — 보험회사의 소 제기로 조정이 중지돼 수술급여금 지급 여부는 판단하지 않았다.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 92건 — 신청인 쪽 50 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

분쟁조정 중 어느 한쪽이 소송을 내면 조정은 중지된다. 이후 수술급여금 해당 여부는 법원에서 다투게 된다.
위원회는 본안 판단 없이도 같은 수술을 지급했다 거절했다 한 회사 지침 번복을 문제 삼았다. 비슷한 청구에서 과거 지급 사례와 지침 변경 경위가 다툼거리가 될 수 있다.
다른 결정(제2011-55호)은 골절수술비 특약에서 코뼈 골절 비관혈적 정복술을 수술로 봤다. 같은 쟁점이라도 약관 문언이 다르면 결론이 갈린다. 당시 약관 기준.