판례 · 결정례금감원 분쟁조정수술의 정의

코뼈 골절의 비관혈적 정복술도 골절수술비의 수술

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2011-55호2011. 09. 27

한 줄 결론인용 — 약관에 따라 골절수술비를 지급하라.

실무 포인트수술 정의의 등은 예시다. 제외 항목에 해당하지 않는 기구 조작은 수술로 읽힌다.

보상 결과 · 수술비 · 청구인 받음(지급) · 청구 100만원

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쟁점

전신마취 아래 기구로 코뼈 골편을 정복한 비관혈적 정복술이 절단 · 절제가 없다는 이유로 골절수술비 대상에서 제외되는가.

사실관계

1신청인은 2011. 1. 20. 가입한 보험의 골절수술비 특약을 갖고 있었다. 특약은 상해로 골절 진단을 받고 그 치료를 직접 목적으로 수술을 받으면 매 수술마다 골절수술비를 지급하고, "수술"을 의사가 치료가 필요하다고 인정해 병원에서 의료기구를 사용하여 생체에 절단 · 절제 "등의 조작"을 가하는 것으로 정의하되 흡인 · 천자 등의 조치 및 신경차단은 제외했다.
2피보험자는 2011. 5. 4. 축구 중 코뼈 골절(S02.2)을 입어 2011. 5. 11.~17. 입원했고, 2011. 5. 12. 기관내 삽관 전신마취 아래 비강 내 패킹 후 nasal bone elevator 로 골절편을 정복하는 비관혈적 정복술을 받았다.
3보험회사는 입원 · 통원의료비와 골절진단비 20만 원(합계 592,079원)은 지급했으나 절단 · 절제 행위가 없다며 골절수술비 100만 원은 면책했다.

위원회의 판단

1약관은 수술을 절단 · 절제 "등"의 조작이라고 예시할 뿐 절단 · 절제 행위만으로 한정하지 않고, 제외 항목은 흡인 · 천자 등의 조치와 신경차단뿐이다. 비관혈적 정복술은 어느 제외 항목에도 해당하지 않는다.
2수술기록상 전신마취 아래 기구를 골절편 아래에 넣고 힘을 가해 정복한 것으로, 약관상 수술로 인정되는 관혈적 정복과 치료 목적이 다르다고 볼 사정이 없다.
3위원회 전문위원 의료자문은 비관혈 정복술이 수술시간이 짧고 합병증이 적어 코뼈 골절의 일반적 치료가 됐고, 전신 · 수면마취 아래 기구로 변형된 비골을 원래 위치로 교정하는 과정이므로 수술로 보는 것이 타당하다고 했다. 2007. 3. 19. 금감원 보도자료도 절제가 필요 없어도 완치율이 높고 의학계가 인정하는 첨단 수술기법을 수술보험금 대상에 포함하도록 약관 개선을 권고했다.

결론

인용 — 약관에 따라 골절수술비를 지급하라.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 93건 — 신청인 쪽 51 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

수술 정의의 "등"은 예시다. 제외 항목(흡인 · 천자 · 신경차단)에 해당하지 않는 기구 조작은 수술로 읽힐 여지가 있다.
수술기록지의 마취 방법과 기구 조작 내용이 판단 재료였다. 청구 시 수술기록지를 함께 낸다.
당시 약관 기준 — 지금 표준약관은 수술 정의가 다를 수 있다(1~5종 분류 등). 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

골절수술비 특별약관 제1조(보험금의 종류 및 지급사유) · 제4조 · 제5조(수술의 정의와 장소)
금융감독원 2007. 3. 19. 보도참고자료 "소비자 권익 제고를 위한 보험약관 개선"

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원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2011-55호

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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.