갑상선 고주파 절제술은 수술비가 나오나요?

약관 문구에 따라 갈렸다. 수술 정의가 없는 약관은 대법원이 넓은 의미의 수술로 봤다(2011다30147). "절단 · 적제 등의 조작"으로 정의한 약관에서도 소비자원은 고주파절제술을 흡인 · 천자가 아닌 "적제"로 보고 지급을 결정했다. 반면 2008년 금감원 결정은 복지부 고시 · 병원 논문만으로는 의학계가 인정한 첨단 치료기법으로 보기 어렵다며 수술로 보지 않았다(제2008-89호, 당시 약관 기준). 내 약관의 정의 · 제외 항목 · 신의료기술 조항과 수술기록을 함께 본다.

신경성형술도 수술로 인정되나요?

카테터로 유착을 직접 박리한 경막외강 유착박리술은 금감원이 단순 약물 주입과 달라 천자가 아닌 수술이라고 봤다(제2021-15호). 이 시술에는 신경근차단도 함께 있었지만 유착을 물리적으로 박리한 점이 결론을 정했다. 다만 수술분류표 방식 약관에서는 피부를 절개하는 2종 신경관혈수술이 아니라 1종 카테터 수술로 봤다(제2012-3호). 수술 정의를 둔 묶은 사건의 약관들은 신경 BLOCK(신경차단)을 수술에서 따로 뺐다.

응급실에서 꿰맨 것도 상해수술비 대상인가요?

변연절제(죽거나 오염된 조직을 잘라내는 것)를 했는지가 먼저다. 변연절제를 포함한 창상봉합은 절단 · 절제 조작으로 보아 지급하게 한 금감원 결정례 · 조정사례가 있고, 변연절제 없는 단순 봉합은 수술이 아니라고 봤다. 수술분류표 방식 약관이면 분류표에 봉합이 없어 부지급이 유지된 사례도 있다. 진료비 세부내역서의 수술 코드와 진단서의 "변연절제술" 기재를 확인한다.

보험사가 "이번 한 번만 지급"하겠다고 해요.

한 번 지급받았다고 다음 시술이 자동으로 인정되지는 않았다. 소비자원 조정례에서 보험사는 고주파절제술 2회차를 이번에 한해 주겠다고 했지만, 신청인이 앞으로도 보장하라고 요구했고 위원회는 그 시술이 약관상 수술에 해당한다고 결정했다(2019. 6.). 동정맥루 수술처럼 회사가 앞선 지급을 "민원 해소 차원"이었다고 다툰 사례도 있어(제2010-80호), 수술 해당 여부 자체를 확인받는 것이 쟁점이 된다.

시술 · 수술 정의 분쟁 — 왜 다투고 어떻게 풀리나

수술비를 청구했더니 "시술이라 약관상 수술이 아니다"라는 답을 받는 경우가 있다. 갑상선 결절 고주파 절제술, 디스크에 카테터를 넣는 신경성형술(경막외 유착박리술), 하지정맥류 접착제 폐색술, 레이저 치료, 안구 주사, 응급실 창상봉합처럼 크게 절개하지 않는 치료가 그렇다. 판단은 내 약관에 수술의 정의가 있는지, 있다면 "절단 · 절제 등의 조작"과 제외 항목(흡인 · 천자 · 신경차단)을 어떻게 읽는지, 신의료기술(최신 수술기법) 조항이 있는지에서 갈린다.

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

핵심 정리

어디서 갈리나

약관에 수술의 정의가 없으면?
"절단 · 절제 등의 조작"으로 정의한 약관에서 인정된 시술은?
"천자"로 보아 수술에서 뺀 것은?
신의료기술 · "최신 수술기법" 조항이 있으면 다 수술인가?

먼저 볼 서류

약관의 수술 정의 조항
수술비가 정의 방식인지 수술분류표(1~5종) 방식인지
수술기록지 · 시술기록

첫 단계

보험사에 거절 · 감액 사유를 서면으로 받는다

판례 · 분쟁조정 18건은 어떻게 끝났나

받았다 — 지급 7 일부만 받았다 1 대법원이 청구인 쪽으로 돌려보냄 1 못 받았다 — 거절 8

공개된 판결 · 결정만 센 것이라 승률이 아닙니다. 아래 사건을 눌러 그 사건의 판단 이유를 확인하세요.

이렇게 생긴다

갑상선 결절에 고주파 절제술 · 에탄올 주입술을 받고 수술비를 청구했는데, 보험사가 바늘을 꽂는 시술이라며 거절하거나 "이번 한 번만" 지급하겠다고 한다.
디스크 · 하지정맥류에 카테터를 넣는 시술을 받았는데, 보험사가 약관이 수술에서 뺀 "천자"(바늘 · 관을 꽂아 약물을 주입하는 것)라고 본다.
안구 주사(아바스틴 주입술) · IPL · 관상동맥조영술처럼 약물 주입 · 빛 조사 · 진단 목적의 처치를 받고 수술비를 청구한다.
손 · 다리가 찢어져 응급실에서 꿰맸는데 상해수술비가 "봉합은 수술이 아니다"로 거절되거나, 코뼈 골절을 절개 없이 맞췄는데 골절수술비가 거절된다.

어디서 갈리나

약관에 수술의 정의가 없으면?: 넓게 읽혔다. 대법원은 수술 정의가 없는 질병수술비 약관이 수술을 기계로 신체 일부를 절단 · 절제하는 방법으로 제한하지 않았고, 갑상선 결절 치료를 직접 목적으로 외과 수술을 대체해 받은 시술이므로 고주파 절제술도 넓은 의미의 수술에 포함된다며 수술이 아니라고 본 원심을 깼다(대법원 2011. 7. 28. 선고 2011다30147). 그보다 앞서 금감원은 같은 시술을 두고, 정의가 없는 약관도 수술을 대신하는 첨단 치료기법은 수술로 볼 수 있지만 복지부 비급여 고시 · 병원 논문만으로 그런 기법이라 보기 어렵다며 기각했다(금융감독원 분쟁조정 제2008-89호, 당시 약관 기준).
"절단 · 절제 등의 조작"으로 정의한 약관에서 인정된 시술은?: 외형보다 치료의 실질로 봤다. 카테터로 유착을 물리적으로 박리하는 경막외강 유착박리술은 단순 약물 주입과 달라 천자가 아니라 절단 · 절제 등 조작이라고 봤고(금융감독원 분쟁조정 제2021-15호), 카테터로 접착제를 넣고 압박해 병변 정맥을 폐색하는 베나실도 수술로 봤다(제2021-22호). 비슷한 정의("절단 · 적제 등의 조작", 흡인 · 천자 제외) 아래 고주파절제술을 흡인 · 천자가 아닌 "적제"로 보아 지급을 결정한 조정례(한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정, 2019. 6.), 레이저로 이상 혈관을 태워 없애는 화염상 모반 시술을 절단 · 적제에 가깝다고 본 금감원 결정도 있다(금융감독원 분쟁조정 제2010-8호, 당시 약관 기준).
"천자"로 보아 수술에서 뺀 것은?: 바늘 · 관으로 찔러 뽑거나 약을 넣는 것이 치료의 중심이면 천자로 봤다. 주사기로 갑상선 결절을 찔러 내용물을 뽑고 에탄올을 넣었다 빼는 에탄올주입술은 약관이 제외한 천자 · 흡인이라 했고(금융감독원 분쟁조정 제2007-10호, 당시 약관 기준), 중심정맥에 도관을 넣어 항암제를 투여하는 케모포트삽입술도 천자라 수술비 대상이 아니라고 했다(금융감독원 분쟁조정사례, 2024. 7.). 반대로 유착박리술 결정은 물리적 조작과 약물이 함께 있는 경우까지 천자로 빼면 대부분의 수술에 따르는 약물 주입까지 모두 제외되는 불합리가 생긴다고 했다(제2021-15호).
신의료기술 · "최신 수술기법" 조항이 있으면 다 수술인가?: 아니다. 신의료기술평가위원회가 인정한 최신 수술기법을 수술에 넣는 약관에서도, 금감원은 하급심 판결(창원지방법원)을 들어 안구건조증 IPL 시술은 고전적 수술도 최신 수술기법도 아니고 신의료기술은 검사 등도 포함하는 개념이라 언제나 최신 수술기법은 아니라며 부지급을 수긍했다(금융감독원 분쟁조정사례, 2026. 1.). 베나실 결정도 신의료기술 고시를 수술 인정의 근거로 쓰면서 "신의료기술이라고 언제나 최신 수술기법인 것은 아니다"라고 적었다(제2021-22호).
약물 주입 · 진단 목적 처치 · 치아 신경치료는?: 묶은 사건에서는 수술로 인정되지 않았다. 황반변성 아바스틴 안구주입술은 대법원이 약관상 수술이 아니라고 본 뒤로 금감원이 지급 권고가 어렵다고 안내했고(금융감독원 분쟁조정사례, 2024. 7.), 심근경색 확진을 위한 관상동맥조영술은 치료를 직접 목적으로 하지 않고 절단 · 절제 조작도 아니라며 부지급이 유지됐다(금융감독원 분쟁조정사례, 2026. 1.). 치수절제술(신경치료)도 이름에 "절제"가 있지만 근관치료일 뿐 천자 · 신경 차단에 가깝다며 상해 · 골절수술비 청구를 기각한 원심(하급심 판결)이 소액사건 상고기각으로 확정됐다(대법원 2023. 3. 16. 선고 2022다297984) — 대법원이 수술 해당 여부를 직접 판단한 것은 아니다.
상처 봉합 · 골절 정복은?: 변연절제가 있었는지와 약관 방식에서 갈렸다. 괴사 · 오염 조직을 수술용 가위로 잘라내는 변연절제를 포함한 창상봉합은 절단 · 절제 조작이라 상해수술비 대상이라고 봤지만(금융감독원 분쟁조정 결정례), 변연절제 없는 단순 봉합은 수술이 아니라고 했다(금융감독원 분쟁조정사례, 2024. 7.). 수술분류표 방식 약관에서는 변연절제를 포함한 봉합도 분류표에 없고 근육층 포함이 확인되지 않아 부지급이 유지됐다(금융감독원 분쟁조정사례, 2026. 1.). 코뼈 골절의 비관혈적 정복술은 "절단 · 절제 등"이 예시일 뿐이고 제외 항목도 아니라며 골절수술비 지급을 결정했다(제2011-55호).

내 서류에서 먼저 볼 것

1약관의 수술 정의 조항 — 정의가 있는지, "절단 · 절제 등의 조작"인지, 제외 항목(흡인 · 천자 · 신경 BLOCK · 미용 · 검사 목적)과 신의료기술(최신 수술기법) 문구가 있는지
2수술비가 정의 방식인지 수술분류표(1~5종) 방식인지 — 분류표 방식이면 받은 시술이 표의 어느 항목인지
3수술기록지 · 시술기록 — 무엇을 넣고(바늘 · 카테터 · 레이저) 무엇을 제거 · 박리 · 폐색했는지, 마취 방법과 시술 장소
4진료비 세부내역서의 행위 코드와 항목 — 수술료로 잡혔는지(예: 변연절제 포함 창상봉합 코드)
5진단서 · 소견서에 적힌 목적 — 치료인지, 진단 · 확진을 위한 처치인지
6보험사 거절 통지서가 든 문구 — 정의 조항인지, 천자 제외인지, 분류표에 없다는 것인지

해결 순서

1단계보험사에 거절 · 감액 사유를 서면으로 받는다 — 근거가 된 약관 조항(거절 · 감액 이유가 된 정의 · 분류표 · 감액 조항), 근거로 삼은 기록, 의료자문을 했다면 그 자문 내용까지. 표준약관상 지급기일은 서류 접수일부터 3영업일이고, 조사가 필요하면 사유와 지급예정일(원칙적으로 접수일부터 30영업일 안)을 알려야 한다(질병 · 상해보험 표준약관 제8조).
2단계주치의에게 시술 방법과 목적을 적은 소견서를 받는다 — 병변을 물리적으로 제거 · 박리 · 폐색했는지, 단순 약물 주입과 무엇이 다른지, 외과 수술을 대신한 치료인지. 금감원 결정례들은 수술기록과 의료자문으로 치료의 실질을 보고 판단했다(제2021-15호 · 제2021-22호).
3단계같은 시술을 전에 지급받은 적이 있거나 다른 보험사가 지급했다면 그 자료도 모은다. 금감원은 코뼈 골절 정복술에 수술급여금을 주던 회사가 내부 지침을 바꿔 거절한 것을 자의적 약관해석이라고 지적했다(제2010-41호, 조정 중 회사의 소 제기로 각하).
4단계회사와 정리되지 않으면 금융감독원 분쟁조정이나 한국소비자원 중 한 곳에 낸다(같은 내용을 두 곳에서 동시에 진행할 수 없다). 금감원은 신청 30일 안에 합의가 없으면 위원회에 회부하고, 회부 뒤 60일 안에 조정안을 내며, 양쪽이 20일 안에 수락하면 재판상 화해가 된다(금소법 제36조 · 제39조). 청구액 2천만원 이하는 조정안 제시 전에 회사가 소송을 낼 수 없다(제42조).
5단계그래도 안 되면 법원 민사조정이나 소송으로 간다(3,000만원 이하 금전 청구는 소액사건). 보험금청구권은 3년이 지나면 소멸한다(상법 제662조) — 회사 재심사 · 민원은 시효를 멈추지 않지만 금감원 분쟁조정 신청(금소법 제40조) · 민사조정 · 소송은 시효를 중단시킨다.

시술 · 수술 정의 분쟁 — 올라온 질문

내 상황은 조금 다르다면 — 익명으로 물어보기 ↓

사건별 결과

받았다 — 지급 7건

일부만 받았다 1건

케모포트삽입술 · 창상봉합술 수술비 청구(세 사례) → 일부 인정 · 변연절제 동반 봉합만 수술
금감원 사례2024
금융감독원 분쟁조정사례(2024. 7.)

대법원이 청구인 쪽으로 돌려보냄 1건

갑상선 결절 고주파 절제술로 수술비 청구 → 대법원 파기환송(청구인 쪽) · 수술 정의 없으면 넓게 해석
대법원2011
대법원 2011. 7. 28. 선고 2011다30147

못 받았다 — 거절 8건

함께 보는 사건 1건

코뼈 골절 비관혈적 정복술 수술급여금 — 조정 중 보험회사가 채무부존재 소송을 내 각하(위원회는 회사의 지급 지침 번복을 지적)
금융감독원 분쟁조정 제2010-41호

자주 묻는 질문

Q. 갑상선 고주파 절제술은 수술비가 나오나요?: 약관 문구에 따라 갈렸다. 수술 정의가 없는 약관은 대법원이 넓은 의미의 수술로 봤다(2011다30147). "절단 · 적제 등의 조작"으로 정의한 약관에서도 소비자원은 고주파절제술을 흡인 · 천자가 아닌 "적제"로 보고 지급을 결정했다. 반면 2008년 금감원 결정은 복지부 고시 · 병원 논문만으로는 의학계가 인정한 첨단 치료기법으로 보기 어렵다며 수술로 보지 않았다(제2008-89호, 당시 약관 기준). 내 약관의 정의 · 제외 항목 · 신의료기술 조항과 수술기록을 함께 본다.
Q. 신경성형술도 수술로 인정되나요?: 카테터로 유착을 직접 박리한 경막외강 유착박리술은 금감원이 단순 약물 주입과 달라 천자가 아닌 수술이라고 봤다(제2021-15호). 이 시술에는 신경근차단도 함께 있었지만 유착을 물리적으로 박리한 점이 결론을 정했다. 다만 수술분류표 방식 약관에서는 피부를 절개하는 2종 신경관혈수술이 아니라 1종 카테터 수술로 봤다(제2012-3호). 수술 정의를 둔 묶은 사건의 약관들은 신경 BLOCK(신경차단)을 수술에서 따로 뺐다.
Q. 응급실에서 꿰맨 것도 상해수술비 대상인가요?: 변연절제(죽거나 오염된 조직을 잘라내는 것)를 했는지가 먼저다. 변연절제를 포함한 창상봉합은 절단 · 절제 조작으로 보아 지급하게 한 금감원 결정례 · 조정사례가 있고, 변연절제 없는 단순 봉합은 수술이 아니라고 봤다. 수술분류표 방식 약관이면 분류표에 봉합이 없어 부지급이 유지된 사례도 있다. 진료비 세부내역서의 수술 코드와 진단서의 "변연절제술" 기재를 확인한다.
Q. 보험사가 "이번 한 번만 지급"하겠다고 해요.: 한 번 지급받았다고 다음 시술이 자동으로 인정되지는 않았다. 소비자원 조정례에서 보험사는 고주파절제술 2회차를 이번에 한해 주겠다고 했지만, 신청인이 앞으로도 보장하라고 요구했고 위원회는 그 시술이 약관상 수술에 해당한다고 결정했다(2019. 6.). 동정맥루 수술처럼 회사가 앞선 지급을 "민원 해소 차원"이었다고 다툰 사례도 있어(제2010-80호), 수술 해당 여부 자체를 확인받는 것이 쟁점이 된다.

이어서 볼 것

이 주제를 한 번에 정리한 글이것도 수술비 받나시술 · 조영술 · 고주파 · 내시경 절제 · 레이저, 판례와 약관 기준 이 주제를 한 번에 정리한 글수술비 보험금 지급 기준약관상 수술의 정의(절단 · 절제 등 조작), 흡인 · 천자 · 신경차단 제외, 수술분류표 1~5종, 시술(카테터 · 레이저 · 고주파 · 충격파) 분쟁, 청구 서류 이 주제를 한 번에 정리한 글수술비 약관 비교1~5종 · 1~7종 · 정액형, 같은 시술이 보험사마다 몇 종인지와 빠지는 처치 이 주제를 한 번에 정리한 글의료자문 동의서서명해야 하나 · 거부하면 · 결과가 다르면 · 제3자 판정(동시감정)이 주제를 한 번에 정리한 글보험금 분쟁, 어디에 내나보험회사 재심사 · 금감원 분쟁조정 · 한국소비자원 · 과실비율분쟁심의 · 자배원 이의 · 소송 비교

실손 · 수술비 · 입원 · 후유장해 분쟁 — 다른 유형

이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.