지하철 문 끼임으로 어깨 회전근개파열 입원 중 역류성 식도염 치료 병행 — 상해입원일당만, 질병입원일당 따로 안 나와

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정사례(2024. 7.)2024. 07. 08

한 줄 결론보험사 처리 유지 — 질병입원일당 지급을 권고하기 어렵다고 안내.

실무 포인트입원 중 질병 치료를 함께 받았다는 것만으로는 부족했다. 그 질병 때문에 입원이 필요했는지가 기준이었다.

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쟁점

상해 치료를 위해 입원한 기간에 함께 받은 질병 치료(소화불량 · 역류성 식도염 등)에 대해 질병입원일당을 따로 지급해야 하는가.

보험사 처리 유지 — 질병입원일당 지급을 권고하기 어렵다고 안내.

약관 해석 분쟁조정 결정 15건 — 신청인 쪽 2 · 보험사 쪽 2, 결정마다 판단 기준 보기

입원기간 중 상해와 질병 치료를 동시에 받았더라도, 입원이 상해 치료만을 직접 목적으로 했다면 상해입원일당만 지급된다는 것이 금감원 안내였다.
기준은 병행한 질병 자체로 입원이 필요했는지였다. 분쟁조정사례는 금감원이 개별 민원을 처리한 결과를 안내한 것이다 — 같은 쟁점이라도 진료기록에 적힌 입원 사유가 다르면 결론이 갈린다.