약관 해석 — 금감원 분쟁조정 결정 결과

여행경비와 함께 보험료를 냈으면 여행사가 명단을 보내기 전 공항 가는 길 사고도 여행자보험 성립

쟁점 여행사가 1년 단위 포괄계약으로 든 해외여행보험에서, 여행자가 보험료 포함 여행경비를 완납한 뒤 출발일 아침 공항 가는 길에 교통사고를 당해 여행이 취소되고 여행사가 피보험자 명단에서 누락한 경우 보험계약이 성립했다고 볼 수 있는가.

판단 기준 단체 · 포괄계약에서 피보험자 통지 조항은 보험사와 계약자 간 정산 절차로 제한 해석될 수 있다. 여행자보험의 담보 시작(주거지 출발)과 명단 통보 시점이 어긋난 사례. 당시 약관 기준.

인용(신청인) · 금융감독원 분쟁조정 제2010-50호

카드사 무료 해외여행보험, 유학 목적 출국도 해외여행이고 주거지는 국내 주소

쟁점 미국 유학생이 방학 후 출국해 56일째 미국 내 교통사고로 사망한 경우 해외여행을 목적으로 주거지를 출발해 90일 이내 사고인지가 문제된 사례.

판단 기준 여행보험의 여행 목적과 주거지 개념은 약관 정의가 없으면 넓게 읽힌다. 카드 부가 무료보험도 같은 기준이다.

인용(신청인) · 금융감독원 분쟁조정 제2010-32호

신경증성 우울증(F341)으로 입원해 입원비 청구 — 정신장해(F00~F99)는 입원비 지급대상 질병에서 빠져 거절

쟁점 우울증 치료를 위해 병원에 입원한 것이 보험약관이 정한 "입원비" 지급사유에 해당하는가.

판단 기준 입원비 담보는 지급대상 질병을 따로 정하는 경우가 많고, 우울증 같은 정신장해는 빠지는 것이 일반적이라고 금감원은 안내했다. 입원했다는 사실만으로 정해지지 않는다.

기각(보험사) · 금융감독원 분쟁조정사례(2024. 7.)

지하철 문 끼임으로 어깨 회전근개파열 입원 중 역류성 식도염 치료 병행 — 상해입원일당만, 질병입원일당 따로 안 나와

쟁점 상해 치료를 위해 입원한 기간에 함께 받은 질병 치료(소화불량 · 역류성 식도염 등)에 대해 질병입원일당을 따로 지급해야 하는가.

판단 기준 입원 중 질병 치료를 함께 받았다는 것만으로는 부족했다. 그 질병 때문에 입원이 필요했는지가 기준이었다.

기각(보험사) · 금융감독원 분쟁조정사례(2024. 7.)

허리 부담보 계약, 청약 5년 뒤 허리디스크 입원 — 5년 안에 같은 병으로 치료받은 사실이 있으면 부담보는 풀리지 않는다

쟁점 청약일부터 특정부위(허리) 질환을 보장하지 않는 조건의 계약에서, 5년 동안 보험금을 받지 않았다면 부담보가 풀리는가 — 그 사이 같은 질환으로 치료받은 사실이 있으면 어떤가.

판단 기준 부담보 해제의 기준은 "보험금을 받았는가"가 아니라 "5년 안에 그 병으로 추가 진단 · 치료가 있었는가"였다(단순 건강검진은 제외).

보험사 쪽(부지급이 부당하다고 보기 어렵다) · 금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)

만 80세 8개월에 암 진단 — 보험나이로는 81세, "80세 만기"가 지나 암진단 · 수술 · 입원보험금 부지급

쟁점 나이 기준 만기(80세)가 정해진 암보험에서, 만 나이로는 80세인 피보험자의 암 진단이 약관의 보험나이 계산으로 만기 뒤인가.

판단 기준 나이 기준 만기는 만 나이가 아니라 보험나이로 계산됐다. 금감원 보도자료(2023. 1. 27.)는 나이 기준 만기일이 만기로 표시된 보험나이에 도달하는 마지막 계약해당일이라고 설명한다.

보험사 쪽(부지급이 부당하다고 보기 어렵다) · 금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)

가입 전 진단된 뇌표피양종, 가입 5년 뒤 제거술 — 5년간 추가 진단 · 치료가 없었고 약관이 발병 시점을 한정하지 않아 질병수술보험금 지급

쟁점 보험 가입 전에 처음 진단받은 질병을 치료하려고 가입 뒤 수술받은 경우, 책임개시 전에 발생한 질병이라는 이유로 질병수술보험금을 거절할 수 있는가.

판단 기준 "책임개시 전 발병"만으로는 거절할 수 없었다 — 약관이 발병 시점을 한정하는지와 청약일 뒤 5년간 추가 진단 · 치료가 없었는지가 기준이었다.

소비자 쪽(부지급 부당 → 보험사가 수용해 지급) · 금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)

척추협착 190일 입원 뒤 160일 만에 재입원 — 최종 퇴원일부터 180일이 지나지 않아 새 입원이 아니라 입원보험금 부지급

쟁점 1회 입원당 120일 한도를 넘겨 입원한 뒤 같은 질병으로 다시 입원한 경우, 그 재입원이 약관상 새로운 입원으로 입원보험금 대상인가.

판단 기준 같은 질병 재입원은 "최종 퇴원일부터 180일"이 경계였다 — 그 안이면 앞 입원과 합산돼 1회 입원 한도가 적용됐다.

보험사 쪽(부지급이 부당하다고 보기 어렵다) · 금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)

가입 뒤 약관 개정으로 장해 지급사유에 추가된 추간판탈출증 — 소급 규정이 없으면 기존 계약에 적용 안 돼 부지급

쟁점 보험사가 상품 내용을 바꿔 장해보험금 지급사유에 추간판탈출증을 추가했을 때, 변경 전에 체결된 기존 계약에도 적용되는가.

판단 기준 약관이 소비자에게 유리하게 바뀌어도 원칙은 가입 당시 약관이었다 — 소급 적용 합의나 보험사의 권리 포기 같은 특별한 사정이 있어야 예외가 된다.

보험사 쪽(부지급이 부당하다고 보기 어렵다) · 금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)

수술로 5일 입원 — "2일 이상 입원 수술보험금"을 받았으면 "당일 입원 수술보험금"은 따로 없다

쟁점 수술로 5일 입원해 2일 이상 입원 질병수술보험금을 받은 사람이 입원 첫날 몫으로 당일 입원 질병수술보험금도 받을 수 있는가.

판단 기준 입원 기간별로 나뉜 수술보험금은 둘 중 하나로 지급됐다 — 긴 입원의 첫날을 당일 입원으로 따로 셈하지 않았다.

보험사 쪽(안내) · 금융감독원 분쟁조정사례(2025. 11.)

임신 중 자궁경부무력증(O34.3) — 임신이 원인인 통상 질병이 아니어서 임신출산 면책 대상 아님, 보상 차이는 설명의무 대상(금감원 기준)

쟁점 임신 중 자궁경부무력증으로 수술 · 입원 치료를 받고 실손보험금 등을 청구했으나, O코드(O34.3)라는 이유로 임신 · 출산 · 산후기(O00~O99) 면책약관이 적용된 분쟁 — 면책 대상인가, 임신 여부에 따라 보상이 달라진다는 사실은 설명의무 대상인가.

판단 기준 진단 코드(O34.3 · N88.3)와 무관하게 특별한 사정이 없으면 맥도날드 수술 · 자궁경부 원형결찰술 등 관련 치료는 지급 대상이라는 것이 법원 및 금융분쟁조정소위원회의 해석이라고 정리했다.

기준 · 안내 · 금융감독원 분쟁해결기준 — 자궁경부무력증의 임신출산 면책약관 해당 여부

표적항암약물치료비 감액기간 — 의무기록의 "처방계획"은 처방이 아니고, 처방전 발급일 또는 실제 치료시작일이 최초 처방일(금감원 기준)

쟁점 가입 후 1년 안에 표적항암약물 "처방계획"이 의무기록에 적혔지만 실제 처방 · 치료는 1년이 지난 뒤였던 경우, 계약일부터의 경과기간(180일 전 25% · 1년 전 50% · 1년 후 100%)을 가르는 "최초 처방일"을 언제로 보는가.

판단 기준 CT · MRI처럼 먼저 처방하고 나중에 시행하는 검사와 달리 약제는 처방 당일 수령 · 투약이 가능해 처방전을 미리 발행하지 않는다는 점이 근거였다.

기준 · 안내 · 금융감독원 분쟁해결기준 — 의무기록지상 처방계획의 처방 인정 여부 분쟁판단기준

자폐성장애 등록인의 언어장애 진단비 — 약관이 "12대장애인 등록"을 요구하고 복지부 고시상 중복 판정이 안 되면 부지급 부당하지 않음(금감원 기준)

쟁점 자폐성장애인으로 등록된 피보험자가 언어장애 판정 기준에 맞는 언어장애가 있다며 질병 12대장애진단비를 청구한 분쟁 — 약관이 장애인 등록을 요건으로 할 때 지급되는가.

판단 기준 장애진단비 약관이 장애인 "등록"을 요건으로 하는지, 장애 상태(진단)만 요건으로 하는지가 결론을 가른다.

기준 · 안내 · 금융감독원 분쟁해결기준 — 자폐성장애 등록인의 언어장애 진단비 분쟁의 판단기준

제3보험 민원사례 9건 — 집에서 뽑은 치아 · 기존 보철 교체 · 가입 전 치료 필요 · 브릿지 지대치, 임의로 쓴 간병인, 종기 절개, 상해 입원 중 질병 치료

쟁점 치아보험 · 간병인지원 특약 · 질병수술비 · 질병입원일당에서 가입자가 놓치기 쉬운 약관 요건 때문에 거절되거나 소액만 지급된 민원을 금감원이 어떻게 봤나.

판단 기준 "보철하면 나온다" · "간병인을 쓰면 나온다" · "칼을 대면 수술" · "입원 중 질병 치료도 질병입원"은 모두 약관 문언에 걸렸다. 가입한 특약이 간병인지원형인지 간병인 사용일당형인지부터 확인할 것.

9건 모두 보상(또는 요구 수용)을 권고하기 어렵다고 안내했다 · 금융감독원 보도자료(2024. 1. 3.)

생명보험 민원사례 5건 — 설계사에게만 말한 신장투석 병력, 조직검사 결과보고일이 보장개시 전인 췌장암, 야그레이저 후낭절개술 1종, 가입 전 발치 치아, 연금개시 후 사망

쟁점 2023년 생명보험 분쟁 중 반복되는 유형 — 설계사 구두 고지, 암 진단확정일, 백내장 관련 수술의 종, 치아보험 가입 전 발치, 연금개시 후 사망보험금 — 에서 금감원은 어떻게 봤나.

판단 기준 설계사는 고지수령권이 없고(대법원 2006다69837 등), 암 진단확정은 조직검사 결과보고일이며, 수술분류표는 수술 방법으로 종을 나눈다 — 생명보험 민원에서 반복되는 기준을 사례로 보여 준다.

5건 모두 보험사 처리가 약관에 맞다고 안내했다 · 금융감독원 보도자료(2023. 12. 13.)