2021년 가입 3세대 실손, 비급여 주사료 특약 미가입 — 골수 흡인물 무릎 관절강내 주사는 기본형에서 보상하지 않는다

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)2026. 01. 09

한 줄 결론보험사 쪽 — 비급여 주사료 특약 미가입으로 무릎 주사치료비 부지급이 부당하다고 보기 어렵다고 판단했다.

실무 포인트보건복지부가 인정한 새로운 의료기술이라는 점은 결론을 바꾸지 못했다 — 비급여 주사료는 특약 가입 여부가 먼저였다.

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쟁점

3세대 실손 기본형 가입자가 비급여 주사료 특약 없이 받은 관절강내 무릎 주사치료(골수 흡인물 무릎주사)를 보상받을 수 있는가.

1신청인은 무릎 골관절염 치료로 관절강내 무릎 주사치료를 받고 실손의료보험금을 청구했다.
2보험사는 2021년에 3세대 실손에 가입한 신청인이 비급여 주사치료를 보장하는 특약에 가입하지 않았다며 지급하지 않았다.
3신청인은 골수 흡인물 무릎주사가 보건복지부가 인정한 치료법인데 지급하지 않는 것은 부당하다며 분쟁조정을 신청했다. 이 치료법은 2023년 7월 보건복지부 고시로 안전성 · 유효성이 입증된 새로운 의료기술로, 환자의 장골능에서 채취한 자가 골수를 원심분리해 얻은 농축 골수 흡인물을 무릎 관절강 안에 주사하는 것이다.

1신청인 실손의 주계약 약관은 "비급여 주사료"를 기본형에서 보상하지 않고, 이를 보장하는 특약을 따로 두어 계약자가 가입 여부를 선택하게 했다.
2비급여 주사료 특별약관은 상해 또는 질병 치료목적으로 입원 · 통원해 비급여 주사료를 부담한 경우를 보상한다.
3신청인은 관절강내 무릎 주사치료 등 비급여 주사료를 보장하는 특약에 가입하지 않았다.
4실무담당자는 특약 미가입을 이유로 지급하지 않은 보험사 처리가 부당하다고 보기 어렵다고 판단했다.