황반변성 아바스틴 안구주입술 — 대법원이 약관상 수술이 아니라고 본 뒤로 수술보험금 지급 권고 어려워

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정사례(2024. 7.)2024. 07. 08

한 줄 결론보험사 처리 유지 — 아바스틴 주입술 수술보험금 지급을 권고하기 곤란하다고 안내.

실무 포인트안구주입술을 별도로 보장하는 보험에 가입했다면 그 담보로는 보장될 수 있다. 일반 수술비 담보에서는 대법원 판결 이후 지급 권고가 어려워졌다.

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쟁점

안구 황반변성 치료를 위해 안구 전용 주사침으로 유리체강 안에 약제(아바스틴)를 주입하는 시술이 보험약관에서 정한 "수술"에 해당하는가.

1쟁점은 아바스틴 주입술이 보험약관에서 정한 "수술"에 해당하는지였다.
2약관은 "생체에 절단, 절제 등의 조작"을 가하는 것을 수술로 정의한다.
3대법원(2015. 5. 28. 선고)은 아바스틴 주입술(안구주입술)이 시술에 불과해 약관에서 정한 수술로 보기 어렵다고 판시했다.
4판결 이전에는 약관 해석에 따라 보험회사별로 분쟁 해소 차원 등에서 지급하는 경우도 있었으나, 판결 이후에는 보험회사에 지급 책임이 있다고 보기 어렵다고 봤다. 다만 안구주입술을 별도로 보장하는 보험에 가입한 경우에는 보장이 가능하다.

보험사 처리 유지 — 아바스틴 주입술 수술보험금 지급을 권고하기 곤란하다고 안내.

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"예전에 받은 사람이 있다"는 사정은 대법원 판결 이후 근거가 되기 어려웠다. 지급 관행보다 약관 정의와 판례가 기준이었다.
안구주입술을 따로 보장하는 특약이 있는지 먼저 확인한다. 분쟁조정사례는 금감원이 개별 민원을 처리한 결과를 안내한 것이다 — 같은 시술이라도 담보 · 약관 문언이 다르면 결론이 갈린다.