판례 · 결정례금감원 분쟁조정수술의 정의

갑상선 결절 에탄올주입술 두 번 — "흡인 · 천자 등의 조치는 제외"한 약관에서는 수술이 아니다

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2007-10호2007. 03. 27

한 줄 결론기각 — 2회의 에탄올주입술에 대해 보험회사는 약관에서 정한 수술급여금을 지급할 책임이 없다.

실무 포인트약관이 흡인 · 천자를 명시 제외하면 주사형 시술은 수술에서 빠진다. 수술 정의가 없는 약관에서 고주파절제술을 수술로 본 대법원 2011다30147과 문언 차이를 비교한다. 당시 약관 기준.

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쟁점

비중독성 갑상선결절 치료로 이틀 연속 에탄올주입술을 받은 경우, 수술을 "기구를 사용하여 생체에 절단, 적제 등의 조작을 가하는 것(흡인, 천자 등의 조치 및 신경 BLOCK은 제외)"으로 정한 약관상 수술급여금 대상인가.

사실관계

1신청인은 2006. 9. 6. 비중독성 갑상선결절 진단을 받고, 같은 해 9. 21. · 9. 22. 갑상선결절 치료를 위한 에탄올주입술을 각각 받았다.
22006. 9. 29. 수술급여금을 청구했으나 보험회사는 에탄올주입술이 약관에서 정의하는 수술에 해당하지 않는다며 지급하지 않았다.
3신청인은 수술보장특약의 수술분류표가 첨단 치료기법으로 시술한 경우도 수술로 본다고 정하는데 보험회사가 수술 범위를 축소해석했다고 주장했다.

위원회의 판단

1주계약 약관 제24조 제2항은 수술을 "기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷), 적제(摘除) 등의 조작을 가하는 것"으로 정하고 "흡인(吸引), 천자(穿刺) 등의 조치 및 신경(神經) BLOCK은 제외"한다.
2에탄올주입술은 초음파 등 영상장비로 병소를 확인한 뒤 주사기로 천자해 내용물을 흡인하고, 일정량의 에탄올을 주입했다가 약 2~10분 뒤 다시 흡인 · 제거하는 치료행위로서 천자 · 흡인 등의 조치에 해당해 약관상 수술이라고 보기 어렵다고 했다.
3신청인이 든 "첨단의 치료기법" 조항이 있는 수술보장특약은 다른 보험상품에 부가된 특약이고 이 상품의 특약으로 구성돼 있지 않아 주장이 이유 없다고 했다.

결론

기각 — 2회의 에탄올주입술에 대해 보험회사는 약관에서 정한 수술급여금을 지급할 책임이 없다.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 92건 — 신청인 쪽 50 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

약관이 "흡인 · 천자 제외"를 명시하면 주사기로 찌르고 빼는 시술은 수술에서 빠진다. 수술 정의가 없는 약관에서 갑상선 고주파절제술을 수술로 본 대법원 2011다30147과 문언 차이를 비교한다.
"첨단 치료기법" 같은 확장 조항은 가입한 상품 · 특약에 실제로 들어 있는지부터 확인해야 한다.
같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다. 당시 약관 기준. 사례집 요약판을 읽고 썼다.

근거 조문 · 참조 판례

주계약 보험약관 제24조("입원" 및 "수술"의 정의와 장소) 제2항

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2007-10호

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