통원 30일 한도가 남았는데 365일 지나 생긴 통원의료비 — 면책기간과 통원일수 제한은 따로 적용돼 지급 거절

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정사례(2024. 10.)2024. 10. 24

한 줄 결론보험사 처리 유지 — 면책기간 중 통원의료비는 보상 대상이 아니라고 안내.

실무 포인트"한도가 남았다"와 "보상기간 안이다"는 별개였다. 이 상품은 최종 통원일부터 180일이 지나 시작한 통원을 새로운 발병으로 보고 다시 보상했는데, 민원인은 180일이 지나지 않았다.

보상 결과 · 실손 · 청구인 못 받음(거절)

비슷한 사건의 결과: 실손의료비 보상 결과판

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쟁점

같은 질병당 발병일부터 365일을 한도로 통원 30일까지만 보상하는 실손 상품에서, 통원일수가 30일에 못 미친 채 365일을 넘긴 기간에 생긴 통원의료비를 면책기간이라며 거절할 수 있는가.

1민원인은 같은 질병당 발병일부터 365일을 한도로 통원 30일까지만 보상하는 실손 상품에 가입했다.
2실제 통원일수가 보상한도(30일)에 못 미친 상태에서 365일을 넘긴 기간에 생긴 통원의료비를 청구했다.
3보험회사는 면책기간 중 생긴 통원의료비라며 지급하지 않았다. 이 상품은 같은 질병이라도 질병통원의료비가 지급된 최종 통원일부터 180일이 지나 시작한 통원은 새로운 발병으로 보고 보상하는데, 민원인은 최종 통원일부터 180일이 지나지 않았다.
4민원인은 통원일수 제한을 넘기지 않았는데 면책기간을 적용해 거절한 것은 부당하다고 주장했다.

보험사 처리 유지 — 면책기간 중 통원의료비는 보상 대상이 아니라고 안내.

실손의료비 분쟁조정 결정 46건 — 신청인 쪽 12 · 보험사 쪽 19, 결정마다 판단 기준 보기

이 상품은 "발병일부터 365일 보상 + 최종 통원일부터 180일이 지나면 새로운 발병" 구조였다. 남은 통원 횟수와 별개로 보상기간 · 면책기간을 따로 확인해야 한다.
면책기간 중 생긴 통원(입원)의료비는 실손에서 보상하지 않고, 면책기간은 약관마다 다를 수 있다고 금감원은 안내했다. 분쟁조정사례는 금감원이 개별 민원을 처리한 결과를 안내한 것이다 — 같은 쟁점이라도 가입한 약관 문언이 다르면 결론이 갈린다.

실손의료보험 약관 — 질병통원의료비 보상기간(발병일부터 365일, 통원 30일 한도) · 최종 통원일부터 180일 경과 시 새로운 발병으로 간주