임신 중 자궁경부무력증(O34.3) — 임신이 원인인 통상 질병이 아니어서 임신출산 면책 대상 아님, 보상 차이는 설명의무 대상(금감원 기준)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁해결기준 — 자궁경부무력증의 임신출산 면책약관 해당 여부2025. 06. 25

한 줄 결론기준 · 안내 — 사건 결론 없음. 임신 중 자궁경부무력증은 진단 코드와 무관하게 임신출산 면책 대상이 아니어서, 특별한 사정이 없으면 관련 수술 · 입원 치료가 지급 대상이다.

실무 포인트진단 코드(O34.3 · N88.3)와 무관하게 특별한 사정이 없으면 맥도날드 수술 · 자궁경부 원형결찰술 등 관련 치료는 지급 대상이라는 것이 법원 및 금융분쟁조정소위원회의 해석이라고 정리했다.

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쟁점

임신 중 자궁경부무력증으로 수술 · 입원 치료를 받고 실손보험금 등을 청구했으나, O코드(O34.3)라는 이유로 임신 · 출산 · 산후기(O00~O99) 면책약관이 적용된 분쟁 — 면책 대상인가, 임신 여부에 따라 보상이 달라진다는 사실은 설명의무 대상인가.

1금융소비자는 임신 중 자궁경부무력증을 진단받아 수술 · 입원 치료 후 실손보험금 등을 청구했는데 면책약관으로 거절된 것은 부당하고, 임신 여부에 따라 보상이 달라진다는 설명도 듣지 못했다고 주장했다.
2보험회사는 "임신 중 자궁경부무력증"이 질병분류번호상 O코드(O34.3)여서 임신출산 면책약관이 적용된다며 부지급했다.
3면책약관은 정신과질환 및 행동장애(F04~F99), 습관성 유산 · 불임 · 인공수정 관련 합병증(N96~N98), 피보험자의 임신 · 출산(제왕절개 포함) · 산후기로 입원 · 수술한 경우(O00~O99)를 보상하지 않는다고 정한다.
4자궁경부무력증은 자궁경부가 조기에 열려 유산 · 조산을 일으키는 질환으로 임신 중에 진단되고, 전체 분만 사례의 0.05~2% 정도에서 생기며, 임신 여부에 따라 O34.3(임신 중) 또는 N88.3(비임신 중)으로 진단된다.

1임신출산 면책약관의 취지는 임신 · 출산 때 위험이 현저히 커지는 점을 고려해 보장에서 빼는 것이므로, 임신이 원인이 돼 통상 발생하는 질병(임신성 고혈압 등)에 보험금을 부지급하는 것으로 해석해야 한다고 했다.
2자궁경부무력증은 임신 중 비로소 문제가 되는 질병이지만 발병 원인이 자궁경부의 선천적 이상 · 외부적 손상 · 호르몬 영향 등으로 알려져 "임신" 자체를 원인으로 보기 곤란하고, 유병률이 0.05~2%에 불과해 임신 중 통상 발생하는 질병으로도 보기 어렵다고 했다.
3N88.3(비임신 중)을 보장하도록 정한 약관에서 임신 여부에 따라 지급 여부가 달라진다는 사실은 계약자가 별도 설명 없이 충분히 예상할 수 있었던 사항으로 보기 어려워, 보험회사가 설명의무를 이행해야 한다고 했다.
4설령 면책약관에 해당하더라도 이 사실은 설명의무 대상이므로 설명의무 이행 여부를 확인할 필요가 있다고 했다.

기준 · 안내 — 사건 결론 없음. 임신 중 자궁경부무력증은 진단 코드와 무관하게 임신출산 면책 대상이 아니어서, 특별한 사정이 없으면 관련 수술 · 입원 치료가 지급 대상이다.

약관 해석 분쟁조정 결정 15건 — 신청인 쪽 2 · 보험사 쪽 2, 결정마다 판단 기준 보기