산재 승인 전 낸 허리 수술 진료비의 요양비 청구 — 비급여 약 · 재료 · 수술 뒤 MRI 등 3,413,060원 부지급 유지

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

산업재해보상보험재심사위원회 2013재결 제1412호2013. 07. 05

한 줄 결론재심사 청구 기각 — 요양비 일부 부지급(3,413,060원) 유지

실무 포인트주치의가 필요하다고 해서 쓴 비용이라도 산재 요양급여 산정기준에 없는 비급여 항목은 요양비로 돌려받지 못했다.

보상 결과 · 산재 · 청구인 못 받음(거절) · 청구 341만원

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쟁점

요추 3-4번 추간판탈출증으로 산재 승인을 받은 근로자가 승인 전에 스스로 낸 진료비를 요양비로 청구했는데, 공단이 비급여 약 · 검사 · 재료 · 특진료와 수술 뒤 MRI 등을 빼고 지급하자 나머지도 달라고 다퉜다.

150대 남성 건설업체 근로자로 2012년 6월 물건을 들다 허리를 다쳐 요추 3-4번 추간판탈출증으로 수술을 받았다.
2산재 승인이 늦어져 2012년 12월에야 승인됐고, 승인 전 6~7월 치료 때 본인이 낸 진료비 약 478만 원을 요양비로 청구했다.
3공단은 건강보험 본인부담금 등은 지급했지만 비급여 약제 · 검사 · 재료 · 특진료와 기준을 넘는 MRI · 초음파 비용 등 3,473,060원은 2013년 1월 지급하지 않았다.
4심사 단계에서 상급병실료 차액 6만 원이 추가로 인정돼, 남은 3,413,060원을 두고 재심사를 청구했다.

1산재 요양급여의 범위 · 비용은 건강보험 요양급여기준을 따르되 고용노동부장관이 따로 고시한 기준이 있으면 그에 따른다는 규정이 적용됐다.
2심사 단계 자문의들은 지혈제 · 유착방지제 같은 비급여 재료, 비급여 약 · 검사 · 이학요법료, 특진료, 각종 증명서 수수료는 인정되지 않고, MRI는 수술 전 진단용 한 번만 인정된다고 봤다.
3위원회도 이 항목들은 산재 요양급여 대상이 아니고, 수술 뒤 추가 MRI와 초음파는 승인 상병 치료에 반드시 필요한 검사로 볼 수 없다고 판단했다.

재심사 청구 기각 — 요양비 일부 부지급(3,413,060원) 유지