표준약관은 자기공명영상진단을 “자기공명영상 장치를 이용하여 고주파 등을 통한 신호의 차이를 영상화하여 조직의 구조를 분석하는 검사(MRI/MRA)”로 정의하고, 다른 의료기관에서 판독하는 경우도 포함한다. 범위는 보건복지부 고시 「건강보험 행위 급여 · 비급여 목록표」의 MRI/MRA 범주를 따른다. 같은 MRI라도 건강보험 급여로 찍혔다면 기본형(급여)에서, 비급여로 찍혔다면 특약에서 계산한다.
2026년 5월 개정 실손(이른바 5세대)은 비급여 MRI를 두 군데로 나눈다. 암 · 뇌혈관질환 · 심장질환 등 산정특례 대상 질환의 치료를 위한 MRI는 특별약관1의 “3대비급여” 가운데 하나이고, 그 밖의 질환은 특별약관2의 “비급여 자기공명영상진단” 보장종목이다. 두 특약 모두 본인이 실제 부담한 비급여의료비(조영제 · 판독료 포함)에서 1회당 공제금액을 빼고 연간 보장한도 안에서 보상하며, 공제금액 · 한도 숫자는 특약마다 다르다(아래 발췌).
1회를 세는 방법도 약관에 있다. 1회 통원(또는 1회 입원)에서 두 부위 이상을 찍거나 같은 부위를 두 번 이상 찍으면 각 진단행위를 1회로 보아 공제금액과 한도를 따로 적용한다. 3세대 실손은 비급여 MRI를 별도 특약으로 두었고 4세대는 비급여 특약 전체 안에서 계산하는 등 세대마다 구조가 달라, 같은 검사라도 가입 시점 약관에 따라 계산 경로가 바뀐다.
자주 묻는 질문
- Q. 비급여 MRI · MRA (자기공명영상진단, 실손)이란 무엇인가요?
- MRI · MRA 검사를 건강보험 비급여로 받았을 때 실손에서 따로 다루는 항목. 2026년 5월 개정 표준약관은 산정특례 대상 질환이면 특별약관1의 3대비급여로, 그 밖의 질환이면 특별약관2의 비급여 자기공명영상진단으로 보상하고, 회당 공제금액과 연간 한도를 따로 둔다.
- Q. 비급여 MRI · MRA (자기공명영상진단, 실손)에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?
- 급여인지 비급여인지 — 같은 부위 MRI도 건강보험 급여 기준을 충족했는지에 따라 영수증의 구분이 갈리고, 그 구분이 기본형과 특약 가운데 어디서 계산할지를 정한다. 산정특례 대상 질환의 치료인지 — 신규상품에서는 이 판단으로 특별약관1(3대비급여)과 특별약관2(비급여 자기공명영상진단)가 갈린다. 산정특례 등록 여부와 검사 목적이 진료기록에 어떻게 적혔는지를 본다. 치료 목적의 검사인지 — 본인 희망 건강검진이나 의사의 임상적 소견과 관련 없는 검사는 비급여 공통 면책이다. 검사 전 증상 · 진찰 소견 기록이 있는지가 다퉈진다.
- Q. 비급여 MRI · MRA (자기공명영상진단, 실손) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?
- 1. 가입한 실손의 세대와 특약 구성(3세대 MRI 특약 · 4세대 비급여 특약 · 신규상품 특약1 · 2)을 증권에서 먼저 확인한다. 2. 진료비 계산서 · 영수증과 세부산정내역서에서 MRI가 급여인지 비급여인지, 조영제 · 판독료가 따로 찍혔는지 본다. 3. 진료기록(초진 기록 · 의사 소견)에 검사를 하게 된 증상과 진찰 소견이 적혀 있는지 확인한다. 4. 산정특례 등록 질환이라면 등록 사실(건강보험 산정특례 등록)과 검사가 그 질환 치료를 위한 것인지 함께 정리한다. 5. 한 번에 여러 부위를 찍었다면 부위별 청구 내역을 받아 회차 계산과 맞는지 본다.