암 책임개시 전 CT · 초음파에서 간암 '임상 소견', 개시 뒤 조직검사 확진 — 약관상 병리 확진일이 진단일이라 계약 무효 아닌 암보험금 지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

한국소비자원 피해구제 사례(2023)2023. 03. 14

한 줄 결론소비자원 안내(소비자 쪽) — 조직검사 확진일을 기준으로 책임개시 뒤 진단이므로 암보험금이 지급돼야 한다.

실무 포인트암 진단확정일은 약관이 정한 방법(조직검사 등 병리학적 진단)으로 확진된 날이다. 그 전의 영상 '임상 소견'은 추정에 불과하다는 안내다.

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쟁점

암 책임개시일(계약일부터 90일이 지난 다음날) 전에 CT · 초음파로 간암의 임상적 진단을 받고, 책임개시일 뒤 조직검사로 확진된 경우, 보험사가 책임개시 전 진단이라며 계약 무효를 주장할 수 있는가.

1신청인은 배우자를 피보험자로 암보험에 가입했다. 약관상 암 책임개시일은 계약일부터 90일이 지난 날의 다음날이었다.
2피보험자는 계약일부터 83일째 복부 초음파 · CT로 간암의 임상적 진단을 받아 입원했고, 91일째 내시경 · 조직검사로 식도암 · 간암 진단이 내려진 뒤 3주 후 사망했다.
3보험사는 암 진단이 책임개시일 전에 내려졌다며 계약 무효를 이유로 보험금을 거절했다.

1약관 제3조는 암 진단확정은 해부병리 또는 임상병리 전문의가 조직 또는 혈액 검사의 현미경 소견을 기초로 내리고, 병리학적 진단이 가능하지 않을 때만 임상학적 진단을 암의 증거로 인정한다고 정한다고 했다.
2책임개시 전 CT · 초음파 검사에 따른 의사의 진단은 방사선 보고서 · 진단서에 임상학적 소견(IMPRESSION)으로 적힌 추정 소견이었고, 책임개시 뒤 조직검사 결과지에 확정 진단(DIAGNOSIS)으로 기록됐으므로 CT · 초음파 결과를 암 확진으로 볼 수 없다고 했다.
3설령 임상 진단을 인정하더라도 이 경우는 병리학적 진단이 충분히 가능해 실제로 확진이 내려졌으므로, 암의 확정 진단은 책임개시일 이후로 보는 것이 타당하다고 판단했다.

소비자원 안내(소비자 쪽) — 조직검사 확진일을 기준으로 책임개시 뒤 진단이므로 암보험금이 지급돼야 한다.

책임개시 전 영상 · 혈액검사 '가능성' 소견 뒤 책임개시 후 조직검사로 확진된 사안에서 확진일을 진단일로 본 금감원 결정례들과 같은 방향이다.
약관이 진단 방법으로 무엇을 정했는지(조직검사만인지, 미세침흡인검사 등 포함인지)에 따라 결론이 달라질 수 있다.
피해구제 사례는 소비자원이 개별 상담 · 피해구제 사례를 질의응답으로 안내한 것이라 법원 판결과 효력이 다르다. 당시 약관 기준이다.