판례 · 결정례금감원 분쟁조정암 진단비

책임개시 전 혈액검사(LAP)는 백혈병 "가능성"만, 책임개시 뒤 골수검사로 확정 — 암 진단확정은 책임개시 후라 암진단보험금 지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2001-26호2001. 05. 15

한 줄 결론인용 — 피보험자는 암보장 책임개시일 이후에 암(백혈병)으로 진단확정됐다고 판단했다(신청취지: 암진단보험금 지급).

실무 포인트약관이 인정하는 검사 방법이라도 그 결과가 "가능성" 수준이면 진단확정이 아니었다. 확정 시점은 확진 검사 결과로 판단됐다. 당시 약관 기준.

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쟁점

암 진단확정을 "조직 또는 혈액검사의 현미경 소견"으로 정한 약관에서, 암보장 책임개시일 전 혈액검사(LAP) 판독보고서에 백혈병 가능성이 적혔고 책임개시 뒤 골수검사로 만성골수성백혈병이 확정된 경우 책임개시 전 진단확정으로 보아 보험금을 거절할 수 있는가.

사실관계

1피보험자는 2000. 9. 25. 자신을 피보험자로 암보험(암진단보험금 4천만원)에 가입했다. 암보장 책임개시일은 계약일부터 그날을 포함해 90일이 지난 날의 다음 날이었다.
2피보험자는 종합검진에서 간기능 요주의 판정을 받았고, 2000. 12. 19. 내과의원에서 백혈구 수치 이상이 확인돼 12. 20.부터 12. 29.까지 병원에 입원했으며 12. 21. 혈액검사(LAP 검사 — 손끝 혈액을 현미경으로 보는 검사)와 골수검사를 받았다.
312. 21. 혈액검사 판독보고서에는 LAP 수치가 감소돼 있고 만성골수성백혈병, 발작성 야간혈색소뇨증, 유전적 저인산증 등으로 감소할 수 있다는 내용이 적혔다. 12. 29. 골수검사 결과 만성골수성백혈병으로 진단받았다.
4보험회사는 약관상 진단확정은 조직 또는 혈액검사의 현미경 소견에 기초하므로 책임개시일 전 혈액검사로 암이 진단됐다며 지급을 거절했다. 신청인은 골수검사 결과일(책임개시 이후)에 확정됐다고 주장했다.

위원회의 판단

1약관 제13조는 암의 진단확정을 해부병리 또는 임상병리 전문의 등이 조직 또는 혈액검사의 현미경 소견을 기초로 내리도록 하고, 제4조는 계약일부터 그날을 포함해 90일이 지난 날의 다음 날 전일 이전에 암으로 진단확정돼 있으면(계약자 · 피보험자가 알았는지 묻지 않고) 계약을 무효로 한다고 정했다.
2위원회는 12. 21. 혈액검사는 혈액을 채취해 현미경으로 관찰하는 방법이라 약관의 암 진단방법에 해당한다고 보았다.
3그러나 그 검사 보고서에는 백혈병 발병 가능성에 대한 내용만 있을 뿐 암으로 진단확정됐다고 볼 내용이 없고, 담당의사도 혈액검사는 암 진단의 보조검사이고 확실한 진단에는 골수검사가 필요하다고 확인했다고 했다.
4그래서 피보험자는 계약일(2000. 9. 25.)부터 90일이 지난 시점(2000. 12. 29.)에 골수검사로 암(백혈병)이 진단확정됐다고 보아야 한다고 판단했다.

결론

인용 — 피보험자는 암보장 책임개시일 이후에 암(백혈병)으로 진단확정됐다고 판단했다(신청취지: 암진단보험금 지급).

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 92건 — 신청인 쪽 50 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

약관이 인정하는 검사 방법(혈액검사의 현미경 소견)이라도 결과가 "가능성" 수준이면 진단확정이 아니었다.
확정 시점은 확진 검사(골수검사) 결과일로 판단됐고, 담당의사의 확인이 근거가 됐다.
책임개시 직전 · 직후의 검사는 날짜별로 어떤 검사가 무엇을 말했는지(의심 · 확정)를 나눠 보는 것이 핵심이다.
당시 약관 기준 — 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

해당 암보험 약관 제13조(암의 정의 및 진단확정)
해당 암보험 약관 제4조(계약의 무효 — 책임개시 전 암 진단확정)

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2001-26호

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