판례 · 결정례금감원 분쟁조정암 진단비

책임개시 하루 전 미세침흡인검사(FNA)로 갑상선암 소견, "조직 또는 혈액검사"만 정한 약관에서는 진단확정이 아니어서 계약 무효 처리는 부당

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2002-15호2002. 05. 21

한 줄 결론인용 — 책임개시일 이전 미세침흡인검사 결과를 이유로 계약을 무효 처리한 것은 부당하다고 판단했다(신청취지: 계약 원상회복).

실무 포인트진단확정 방법을 약관이 어떻게 열거했는지가 결론을 갈랐다. 지금 표준약관은 미세바늘흡인검사를 진단확정 방법에 넣어 현행 약관과 방향이 다를 수 있다. 당시 약관 기준.

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쟁점

암의 진단확정을 조직(Fixed tissue) 또는 혈액검사의 현미경 소견으로 정한 약관에서, 암보장 책임개시일 하루 전 미세침흡인검사로 갑상선암 소견이 나오고 책임개시 뒤 수술 조직검사로 같은 결과가 나온 경우 보험회사가 책임개시 전 진단을 이유로 계약을 무효로 할 수 있는가.

사실관계

11972년생 신청인은 2001. 1. 17. 자신을 피보험자로 질병보험에 가입했다. 암진단급여금 15백만원, 암수술비 6백만원이었고, 암보장 책임개시일은 2001. 4. 17.이었다.
2신청인은 2001. 4. 16. 병원에서 미세침흡인검사(Fine Needle Aspiration Biopsy)로 갑상선암의 일종인 유두상 악성신생물 소견을 받았다.
32001. 10. 23. 같은 병원에서 갑상선 절제술을 받았고, 10. 30. 조직검사 결과 미세침흡인검사와 같은 유두상 악성신생물로 진단됐다.
4보험회사는 2001. 11. 23. 책임개시일 이전인 4. 16. 암으로 진단됐다며 계약을 무효 처리했다. 보험회사는 조직생검이 다른 검사보다 변별력이 뛰어난 유력한 진단방법이라 4. 16.에 최종 진단확정이 됐다고 주장했고, 신청인은 조직을 떼어 암으로 확정된 것은 책임개시 뒤인 10. 30.이라고 주장했다.

위원회의 판단

1약관은 암의 진단확정이 해부병리 또는 임상병리 전문의에 의해 내려져야 하고, 조직(Fixed tissue) 또는 혈액검사(Hemic system)에 대한 현미경 소견을 기초로 해야 한다고 정했다. 암보장 책임개시일은 계약일부터 그날을 포함해 90일이 되는 날의 다음 날이었다.
2위원회는 쟁점을 미세침흡인검사를 약관이 인정하는 조직검사로 볼 수 있는지로 잡았다.
3약관이 진단확정을 조직 또는 혈액검사로 명시하는데, 미세침흡인검사는 인체의 작은 세포를 주사기로 빼내 검사하는 세포검사로 약관이 정한 조직을 검사하는 방법이 아니라고 했다.
4병리학상 미세침흡인검사는 주로 암을 선별(Screening)하는 방법으로 알려져 있고, 일반적으로 이 검사로 암이 의심되면 조직검사로 확진한다는 하급심 판결을 들었다. 그래서 미세침흡인검사는 이 약관상 암 진단을 확정하는 조직검사가 아니라고 판단했다.

결론

인용 — 책임개시일 이전 미세침흡인검사 결과를 이유로 계약을 무효 처리한 것은 부당하다고 판단했다(신청취지: 계약 원상회복).

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 92건 — 신청인 쪽 50 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

진단확정 시점은 약관이 열거한 검사 방법으로 판단됐다. 이 약관은 조직 · 혈액검사만 적어 세포검사(FNA)를 진단확정 방법으로 보지 않았다.
지금 표준약관은 진단확정 근거로 조직검사 · 미세바늘흡인검사 · 혈액검사를 함께 열거하므로, 같은 사실관계라도 현행 약관에서는 방향이 다를 수 있다. 약관이 미세침흡인검사를 명시한 경우를 다룬 결정례가 따로 있다.
책임개시 직전 · 직후 진단 다툼은 검사 종류와 결과보고일, 약관의 진단확정 문언을 함께 맞춰 봐야 한다.
당시 약관 기준 — 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

해당 질병보험 약관 — 암의 진단확정(해부병리 · 임상병리 전문의, 조직 또는 혈액검사의 현미경 소견)
해당 질병보험 약관 — 암보장 책임개시일(계약일부터 90일이 되는 날의 다음 날)

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2002-15호