판례 · 결정례금감원 분쟁조정암 진단비

책임개시 전 CT에서 암 "추정" 소견, 책임개시 뒤 조직검사로 확진 — 진단확정은 조직검사일이어서 계약 무효 처리는 부당

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제98-14호1999. 04. 09

한 줄 결론인용 — 보험회사는 약관에 따라 암 관련 보험금을 지급하라.

실무 포인트병리 진단이 가능한 경우 영상 소견(추정)은 진단확정이 아니다. 책임개시 전후를 가르는 날짜는 조직검사로 확진된 날이 됐다. 당시 약관 기준.

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쟁점

암치료보험 가입 71일째 CT에서 세포암 추정 소견, 97일째 조직검사로 확진된 경우, 보험회사가 책임개시일(가입 90일 경과) 전에 임상적 방법으로 암이 확진됐다며 계약을 무효 처리할 수 있는가.

사실관계

1신청인은 97. 10. 2. 자신을 피보험자로 암치료보험에 가입했다(주계약 10,000천원, 월납보험료 29,300원). 약관 제5조 제5항은 암 관련 급여금의 책임개시일을 계약일부터 그날을 포함해 90일이 지난 날의 다음 날로 정한다.
2피보험자는 가입 71일째인 97. 12. 10. CT 촬영에서 좌측 신뇨관 관강 내 돌출종양에 대해 세포암 추정 소견을 받았고, 책임개시일 뒤인 98. 1. 6. 조직검사를 받아 좌측 이행상피 세포암 진단을 받았다.
3보험회사는 조직검사가 아니더라도 임상학적 방법인 CT 결과로 책임개시일 전에 암이 확진됐다며 계약을 무효로 처리했다.
4신청인은 71일째 CT로 암 소견을 받았을 뿐 정식 조직검사에 의한 진단은 책임개시일 이후이므로 암 관련 급여금을 지급해야 한다고 주장했다.

위원회의 판단

1약관 제3조 제2항은 암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리 전문의 자격을 가진 사람이 조직 또는 혈액검사의 현미경 소견을 기초로 해야 하고, 병리학적 진단이 가능하지 않을 때만 임상학적 진단을 암의 증거로 인정한다고 정한다.
2위원회는 97. 12. 10. CT 진단방사선과 보고서가 세포암 추정 소견을 냈을 뿐 전이 · 침윤 증거가 드러나지 않은 상황에서 암진단을 하지 않았고, 병원 전문의도 그 소견은 의심 · 추정을 뜻하는 impression일 뿐 진단확정인 diagnosis가 아니라고 진술했다고 했다.
3설사 CT 소견을 약관상 임상학적 진단으로 인정하더라도 그것은 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에 한하는데, 피보험자는 병리학적 진단이 가능했고 실제로 책임개시일 이후 조직검사를 받았다고 봤다.
4그래서 약관의 암 진단확정 규정 취지에 비추어 책임개시일 전 CT 소견은 암 진단확정이 아니고 책임개시일 뒤 조직검사 결과를 확진으로 봐야 하므로, 계약 무효 처리는 부당하고 계약 효력 조항에 따라 암진단 · 입원 · 수술 등 관련 급여금을 지급함이 타당하다고 판단했다.

결론

인용 — 보험회사는 약관에 따라 암 관련 보험금을 지급하라.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 92건 — 신청인 쪽 50 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

병리 진단이 가능한 경우 영상(CT) 소견은 "추정"에 그쳐 진단확정이 아니었다. 책임개시일(가입 90일) 전후를 가르는 날짜는 조직검사로 확진된 날이 됐다.
판독지의 impression(추정)과 diagnosis(확정) 구분이 결정적 자료로 쓰였다. 대법원도 병리학적 진단을 정한 약관에서 병리상 양성이면 암이 아니라고 본다(2018다203395).
책임개시 전 "진단확정"이면 계약 무효 조항이 적용될 수 있어(대법원 97다50091 참조) 진단확정일이 곧 쟁점이 된다.
당시 약관 기준 — 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있다. 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

해당 암치료보험 약관 제3조 제2항(암의 진단확정 — 병리학적 진단 원칙, 임상학적 진단의 보충)
해당 약관 제5조 제5항(암 관련 급여금의 책임개시일 — 계약일부터 90일 경과 다음 날)

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제98-14호

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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.