1.8m 사다리에서 전선 작업 중 추락, 외상 흔적 없다며 거절 — 경추 염좌 · 간좌상 소견과 질병 사망 가능성 낮다는 주치의 소견으로 휴일 재해사망 인정

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2007. 6.)2007. 06. 11

한 줄 결론조정결정(소비자 쪽) — 보험사는 2007. 5. 29.까지 신청인에게 40,720,000원을 지급한다.

실무 포인트외상 흔적이 뚜렷하지 않아도 영상 소견(경추 염좌 · 간좌상), 질병 원인의 배제, 사망진단서 기재, 병력 부재를 합쳐 재해사망을 인정했다.

보상 결과 · 사망 · 입원일당 · 청구인 받음(지급) · 청구 4,072만원 · 인정 4,072만원

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쟁점

목격자 없이 사다리 밑에 쓰러져 발견돼 치료 중 사망한 피보험자에게 뚜렷한 외상이 없는 경우, 추락 사고와 사망 사이의 인과관계가 입증돼 재해사망보험금을 받을 수 있는가.

1피보험자는 1998. 12. 19. 상해보험에 가입했다(휴일일반재해사망보험금 40,000,000원, 재해입원보장특약).
22006. 8. 27.(일요일) 오후 자기 건물 외벽에 세운 약 1.8m 사다리 위에서 전선 고정 작업을 하다 추락했다. 추락 장면 목격자는 없고, 세입자가 사다리 밑에 쓰러진 피보험자를 발견했다.
3첫 병원 도착 시 의식불명으로 심폐소생술 뒤 심장박동이 돌아왔고, 뇌CT상 출혈 등 특이소견은 없었다. 전원된 병원의 경추 X-ray · 복부 CT에서 경추 염좌와 간 좌상 소견이 보였고, 피보험자는 뇌사에 준하는 상태로 치료받다 2006. 9. 10. 사망했다. 사망진단서의 직접사인은 '불의의 추락'이었다.
4주치의는 경추 염좌 · 간좌상 소견은 질병보다 외부 충격으로 생길 가능성이 높고 질병에 의한 특이소견이 없어 질병 사망 가능성은 낮다는 소견을 냈다. 보험사는 외상이 없었고 그 소견만으로는 인과관계가 입증되지 않는다며 거절했다.

1재해는 우발적인 외래의 사고이고, 외래성은 원인이 피보험자 신체 외부에 있으면 되며 가시적이면 족하고 반드시 물리적일 필요는 없다고 봤다. 약 1.8m 사다리에서 추락한 것은 우발성과 외래성을 모두 갖춘 재해라고 했다.
2응급기록의 경추손상 · 급성심장사 · 간좌상은 추락으로 인한 상해로 보이고, 심장초음파상 특이소견이 없었다는 점을 들었다.
3주치의의 질병 사망 가능성이 낮다는 소견, 사망진단서의 '불의의 추락', 사고 전 사인이 될 만한 질병으로 입원 · 치료받은 사실이 없는 점을 종합해 재해사망으로 판단했다.
4휴일일반재해사망보험금 40,000,000원, 휴일응급치료자금 600,000원, 재해입원급여금 120,000원 합계 40,720,000원을 지급해야 한다고 했다.

조정결정(소비자 쪽) — 보험사는 2007. 5. 29.까지 신청인에게 40,720,000원을 지급한다.

추락 · 전도 뒤 사망에서 외상 흔적이 적으면 보험사는 질병(급사)을 주장하는 경우가 많다. 이 결정은 질병 원인이 검사로 배제됐는지, 영상에 외부 충격 소견이 있는지를 함께 봤다.
주치의 소견서에 '질병에 의한 사망 가능성이 낮다'는 판단이 들어간 것이 판단 자료로 쓰였다.
소비자분쟁조정위원회 결정은 당사자가 받아들여야 효력이 생기는 조정안이라 법원 판결과 효력이 다르다. 당시 약관 기준이다.