음주 · 지병 사망의 재해 여부 분쟁 — 왜 다투고 어떻게 풀리나

이렇게 생긴다

• 술을 마시고 자다 토사물이 기도를 막았거나, 만취해 계단 · 언덕에서 넘어져 숨졌는데 외상이 거의 없다며 질병사로 처리된다.
• 간경변 · 간질 · 심방세동 같은 지병이 있던 사람이 벌에 쏘이거나 물에 빠지거나 다툼 중 넘어져 숨지자, 보험사가 "경미한 외부요인"이라며 거절한다.
• 교통사고 · 폭행 · 추락으로 입원했다가 패혈증 · 폐렴 · 간기능 악화로 숨져 사망진단서에 "병사"가 적힌다.
• 정신과 치료 중 목을 매 숨진 사람의 유족이 질병사망 특약으로 청구한다.

어디서 갈리나

술에 취해 숨진 것도 외래의 사고인가?

만취 상태는 질병 · 체질이 아니라 술을 마신 외부 행위에서 온 것이어서, 술을 마시고 자다 구토물로 기도가 막혀 숨진 것은 외래의 사고라고 했다(대법원 1998. 10. 13. 선고 98다28114, 당시 약관 기준). 만취해 지하 계단에서 떨어져 목이 꺾인 자세로 질식한 사건은 골절 · 외상 소견이 없어도 재해사망으로 인정됐고(금융감독원 분쟁조정 제2012-35호), 새벽까지 술을 마시고 아파트 계단에 쓰러져 숨진 사건도 사인이 될 지병 · 체질적 요인이 확인되지 않는다며 재해사망으로 봤다(금융감독원 분쟁조정 제98-07호, 당시 약관 기준). 다만 술 자체로 숨졌다는 주장은 우발적인 음주인지 반복된 폭음인지와 음주량 · 혈중알코올농도 같은 객관적 자료가 없어 받아들여지지 않았다(금융감독원 분쟁조정 제2001-31호, 당시 약관 기준).

지병이 있으면 "경미한 외부요인"인가?

외부 요인의 강도를 봤다. 간경변 치료 중이던 사람이 벌에 쏘여 쇼크로 숨진 사건(금융감독원 분쟁조정 제2002-14호), 간질 치료 중이던 사람이 30cm 깊이 수로에 넘어져 물을 흡인해 질식한 사건(금융감독원 분쟁조정 제2008-32호)은 벌 쏘임 · 물 흡인이 경미한 외부요인이 아니라며 재해사망으로 봤다. 60대 노점상이 강압적 단속 중 던져 준 열쇠를 받으려다 넘어져 숨진 사건도 심방세동 통원 이력이 있었지만 급박한 상황의 외래 충격으로 인정됐다(금융감독원 분쟁조정 제98-19호). 위원회는 체질적 요인이 함께 있었어도 재해가 사망의 주요 원인 중 하나로 작용했으면 직접 원인이라고 봤다(금융감독원 분쟁조정 제98-29호). 네 결정 모두 당시 약관 기준이다.

사고 뒤 한참 지나 병으로 숨지면?

사고와 사망을 잇는 근거가 있었는지가 갈랐다. 추돌사고로 입원 중 본인도 몰랐던 간염 · 당뇨가 급격히 악화돼 숨진 사건은 사고 전 치료 이력이 없고 사고 당시 수치로는 단기간에 사망할 상태가 아니었다며 교통재해 사망으로 인정됐다(금융감독원 분쟁조정 제98-10호, 당시 약관 기준). 반면 보행 중 오토바이 사고 2년 9개월 뒤 간경화로 숨진 사건은 사고 당시 간 수치가 이미 비정상이고 골절로 간경화가 생기는 경우는 거의 없다며 기각됐고(금융감독원 분쟁조정 제2002-38호, 당시 약관 기준), 단순 늑골 · 요추 골절로 입원한 고령자가 입원 8일 만에 패혈증으로 숨진 사건도 골절이 직접 원인이 아니고 의료처치 합병증도 아니라며 기각됐다(금융감독원 분쟁조정 제2010-48호, 당시 약관 기준). 반면 산책 중 넘어져 얼굴에 깊은 열상을 입고 입원 중 패혈증으로 숨진 사건은, 사망진단서에 병사 · 선행사인 뇌경색 · 고혈압으로 적혔어도 열상으로 균에 감염된 패혈증이 직접 사인이라며 기왕증 · 경미한 외부요인 주장을 배척하고 재해사망보험금을 지급하게 한 하급심 판결이 있다(서울중앙지방법원 2006. 9. 22. 선고 2006나6866, 하급심 판결).

진단서 · 검안서가 "병사"면 끝인가?

사고의 자연적 결과라면 진단서 기재와 달리 재해로 봤다. 과수원에서 녹슨 못에 찔린 뒤 파상풍으로 숨진 사건은 진단서가 병사이고 재해분류표에 파상풍이 없어도 우연한 사고의 결과라며 재해사망으로 인정됐고(금융감독원 분쟁조정 제98-39호, 당시 약관 기준), 말기신부전 노인이 폭행당해 이틀간 노상에 방치된 뒤 폐렴 · 패혈성 쇼크로 숨진 사건도 진단서의 "병사"와 달리 재해사망으로 봤다(한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2007. 10.), 당시 약관 기준). 외상 흔적이 없다며 거절된 1.8m 사다리 추락 사망은 경추 염좌 · 간 좌상 소견과 질병 사망 가능성이 낮다는 주치의 소견으로 재해사망이 인정됐다(한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2007. 6.), 당시 약관 기준).

정신과 치료 중 목맴 사망은 질병사망인가?

대법원은 상해보험의 상해는 신체 외부에서 작용한 원인이어야 하고 질병 같은 내부 원인은 질병보험의 대상이라고 정리한 뒤, 우울증 치료 중 목을 매 숨진 사건은 정신질환 자체가 아니라 신체에 대한 외부 행위가 직접 원인이므로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태였더라도 질병사망 특약의 보험사고는 아니라고 봤다(대법원 2014. 4. 10. 선고 2013다18929, 당시 약관 기준). 상해사망 담보로 볼 여지는 따로 남겨 두었다.

내 서류에서 먼저 볼 것

1. 1시체검안서 · 사망진단서 — 직접 · 중간 · 선행사인과 사망의 종류(병사 · 외인사 · 기타 및 불상), "추정" 기재인지
2. 2경찰 변사사건 기록 · 현장 사진 · 구급활동일지 — 쓰러진 자세, 토사물 · 이물질, 외상, 현장 상태(계단 · 언덕 · 수로)
3. 3사고 전 진료 내역(건강보험 요양급여내역) — 사망에 이를 만한 지병이 없었는지, 있었다면 그 정도
4. 4사고 뒤 입원 기록 — 사고 당일 검사 수치, 합병증이 생긴 경과, 담당의가 본 사고와 사망의 관계
5. 5약관의 재해 정의 · 재해분류표 — "경미한 외부요인" 제외 문구, 질병사망 특약 · 상해사망 담보가 각각 있는지
6. 6음주 사망이면 함께 있던 사람의 진술, 음주량 · 시간, 혈중알코올 검사 결과

해결 순서

1. 1단계보험사에 부지급 · 일부지급 사유를 서면으로 받는다 — 근거가 된 약관 조항(면책 조항 · 재해분류표 · 보험금 지급사유)과 근거로 삼은 자료(경찰 기록 · 시체검안서 · 의료자문)까지. 생명보험 표준약관은 서류 접수 후 3영업일(조사 · 확인이 필요하면 10영업일), 질병 · 상해보험 표준약관은 3영업일 안에 지급하게 하고, 늦어질 것 같으면 사유와 지급예정일(원칙적으로 접수일부터 30영업일 안)을 알리게 한다(각 제8조).
2. 2단계사고와 사망을 잇는 의학 소견을 받는다 — 담당의 · 주치의에게 외부 요인(넘어짐 · 질식 · 폭행 · 사고 상해)이 사망에 미친 영향과, 지병만으로 그 시점에 숨졌을 가능성에 대한 의견. 금감원 제98-29호는 체질적 요인이 함께 있어도 재해가 주요 원인 중 하나면 직접 원인으로 봤다.
3. 3단계부검이 없었다면 현장 정황을 모은다 — 경찰 기록 · 구급일지 · 목격자 진술로 넘어짐 · 질식 정황을 보여 준 사건들이 지급됐다(제2012-35호 · 제98-29호).
4. 4단계사인 · 정신 상태 같은 의학적 판단이 맞서면 표준약관의 제3자 판정을 쓸 수 있다 — 보험수익자와 회사가 보험금 지급사유에 합의하지 못하면 함께 종합병원 소속 전문의를 제3자로 정해 그 의견에 따를 수 있고, 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 낸다(생명보험 · 질병 · 상해보험 표준약관 제4조 제9항). 회사 재심사(이의신청)는 법정 절차가 아니고 시효도 멈추지 않는다.
5. 5단계회사와 정리되지 않으면 금융감독원 분쟁조정이나 한국소비자원 중 한 곳에 낸다(같은 내용이면 사실상 한 곳이다 — 금감원에 이미 낸 사건은 소비자원이 받지 않는다, 소비자기본법 시행령 제28조). 금감원은 신청 30일 안에 합의가 없으면 위원회에 회부하고, 회부 뒤 60일 안에 조정안을 내며, 양쪽이 20일 안에 수락하면 재판상 화해가 된다(금소법 제36조 · 제39조). 일반금융소비자가 신청한 2천만원 이하 사건은 조정안 제시 전에 회사가 소송을 낼 수 없다(제42조).
6. 6단계그래도 안 되면 법원 민사조정이나 소송으로 간다(3,000만원 이하 금전 청구는 소액사건). 보험금청구권은 3년이 지나면 소멸한다(상법 제662조) — 회사 재심사 · 민원은 시효를 멈추지 않지만 금감원 분쟁조정 신청(금소법 제40조) · 민사조정 · 소송은 시효를 중단시킨다.

자주 묻는 질문

Q. 술 마시고 자다 돌아가셨는데 재해사망이 되나요?

토사물이 기도를 막은 질식이라면 대법원 98다28114가 만취는 술을 마신 외부 행위에서 온 것이라며 외래의 사고로 봤고, 만취해 계단에서 떨어져 목이 꺾인 채 질식한 사건도 재해로 인정됐다(금감원 제2012-35호). 반면 술 자체로 숨졌다는 주장은 반복된 폭음인지와 음주량 · 혈중알코올 자료가 없어 받아들여지지 않았다(제2001-31호). 구토 · 넘어짐 같은 사고 정황이 있었는지가 먼저다.

Q. 지병이 있으면 재해사망보험금은 안 되나요?

그렇지 않다. 재해분류표가 빼는 것은 질병 · 체질적 요인이 있는 사람이 "경미한" 외부요인으로 발병 · 악화한 경우다. 간경변 환자의 벌 쏘임 쇼크사(금감원 제2002-14호), 간질 환자의 수로 익수(제2008-32호)는 경미한 외부요인이 아니라며 재해로 인정됐다. 외부 요인이 통상인에게도 영향을 줄 정도였는지, 지병만으로 그 시점에 숨졌을 가능성이 있었는지가 판단 요소였다.

Q. 사망진단서에 "병사"라고 적혀 있어요.

진단서 기재만으로 끝나지 않았다. 녹슨 못에 찔린 뒤 파상풍 사망(금감원 제98-39호)과 폭행 뒤 폐렴 · 패혈성 쇼크 사망(소비자원 결정사례, 게시 2007. 10.)은 진단서가 병사여도 사고의 결과로 보아 재해사망이 인정됐다. 반대로 사고와 나중 질병 사이의 인과관계를 보여 줄 의학적 근거가 없던 간경화 사망(제2002-38호)은 기각됐다. 사고 뒤 치료 경과와 담당의 소견이 관건이다.

Q. 정신과 치료 중 돌아가셨는데 질병사망보험금은요?

대법원 2013다18929는 우울증 치료 중 목을 매 숨진 사건에서, 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태였더라도 정신질환 자체가 아니라 신체에 대한 외부 행위가 직접 원인이므로 질병사망 특약의 보험사고는 아니라고 봤다. 대신 상해사망 담보로 볼 여지는 남겨 두었다. 같은 사망이라도 어느 담보로 청구하느냐에 따라 판단이 달라지므로 증권의 담보 목록부터 본다.

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