퇴행성이라고 장해보험금을 깎겠대요.

상해보험은 약관에 "계약 전 이미 존재한 신체장해 · 질병의 영향으로 상해가 중하게 된 때" 감액한다는 조항이 있을 때만 깎을 수 있다는 것이 대법원 판단이다(2000다18752 · 2006다49703). 조항이 있어도 기왕증 때문에 상해가 무거워졌다는 점이 인정돼야 하고, 손해배상처럼 비율을 그대로 빼는 것은 아니라고 봤다(2004다52033). 다만 지금 표준약관 장해분류표는 척추 장해를 "퇴행성 기왕증 병변과 사고가 그 증상을 악화시킨 부분만큼" 평가하도록 정한다. 보험사가 든 조항이 내 약관 어디에 있는지부터 확인한다.

예전에 다친 부위라서 그만큼 빼고 준대요.

보장개시 전 장해를 빼는 조항은 유효하지만(2012다25890), 대법원은 그 조항이 설명의무 대상이라 설명하지 않았으면 차감을 주장할 수 없다고 했다(2014다229917). 금감원도 민원 사례에서 표준약관 기준으로 기왕장해는 그 지급률만큼 차감한다고 안내했다(금융감독원 보도자료, 2024. 5. 23.). 가입 때 그 조항을 설명받았는지(청약서 · 녹취), 예전 장해와 이번 장해가 장해분류표상 같은 부위인지를 확인한다.

전에 장해보험금을 받은 허리를 또 다쳤어요.

등급이 실제로 올라갔는지가 먼저다. 같은 요추 6급이 다시 나오고 1년 한시로 평가된 사안은 가중된 장해가 아니라며 기각됐다(제2010-7호). 같은 등급이어도 2차 사고 뒤 고정술까지 받아 의학적으로 가중됐고 약관이 사고 유형별로 지급액을 달리 정했으면 차액이 인정됐다(제2010-6호). 척추를 "목뼈 이하 모두 동일부위"로 정한 약관에서는 가입 전 경추 장해 뒤 요추 장해도 같은 부위로 봤다(제2002-13호, 당시 약관 기준).

자동차보험의 기왕증 기여도와 같은 건가요?

다르다. 교통사고 손해배상은 실제 손해를 배상하므로 기왕증이 기여한 몫을 뺀다(교통사고 기왕증 유형 참고). 반면 상해보험은 약정한 금액을 주는 정액보험이라, 대법원은 감액 약관이 따로 있는 경우가 아니면 기왕증을 이유로 깎을 수 없다고 했다(2000다18752). 같은 사고로 두 보험금을 받을 때 손해배상의 기여도 비율이 상해보험에 그대로 옮겨지지 않는다는 뜻이다.

후유장해 기왕증 · 기왕장해 감액 분쟁 — 왜 다투고 어떻게 풀리나

상해 · 재해 후유장해를 청구하면 보험사가 퇴행성 변화나 예전 사고의 장해를 들어 "그 몫은 빼야 한다"고 하는 경우가 있다. 교통사고 손해배상에서 기왕증 기여도를 빼는 것과 달리, 정해진 금액을 주는 상해보험은 약관에 감액 · 차감 조항이 있을 때만 깎을 수 있다는 것이 판례다. 그래서 다툼은 내 약관에 그런 조항이 있는지, 가입 때 설명을 들었는지, 예전 장해와 이번 장해가 "동일 부위"인지, 등급이 실제로 올라갔는지에서 갈린다.

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

핵심 정리

어디서 갈리나

약관에 감액 조항이 없으면 깎을 수 있나?
감액 조항이 있으면?
가입 전 장해를 빼는 조항은 설명해야 하나?
같은 부위를 다시 다쳤으면 추가로 받나?

먼저 볼 서류

약관(특약)의 기왕증 감액 조항
청약서 · 상품설명서 · 가입 녹취
이번 장해진단서 · 진료확인서의 기여도 · 관여도 표현(사고 관여도와 기왕증이 어떻게 적혔는지)

첫 단계

보험사에 거절 · 감액 사유를 서면으로 받는다

판례 · 분쟁조정 15건은 어떻게 끝났나

받았다 — 지급 5 일부만 받았다 1 대법원이 청구인 쪽으로 돌려보냄 3 대법원이 보험사 · 상대방 쪽으로 돌려보냄 1 못 받았다 — 거절 4

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이렇게 생긴다

척추 · 디스크 장해를 청구했는데 의료자문에 "퇴행성 변화"가 적혀 보험사가 지급률을 깎거나 일부만 제안한다.
가입 전 같은 부위에 장해가 있었다며 그 지급률만큼 빼고 준다.
예전에 장해보험금을 받은 부위를 다시 다쳤는데 "등급이 같다"며 추가 지급을 거절한다.
지급률 합계 80% 같은 지급 문턱을 기왕증을 뺀 지급률로 판단해 거절한다.
일부 금액을 받으며 "더 청구하지 않는다"는 확약서를 쓴 뒤 나머지를 청구한다.

어디서 갈리나

약관에 감액 조항이 없으면 깎을 수 있나?: 없다고 봤다. 대법원은 상해보험에서 고지의무 위반으로 해지하거나 "계약 전 이미 존재한 신체장해 · 질병의 영향으로 상해가 중하게 된 때"의 감액 약관이 있는 경우를 빼면, 체질 · 소인이 기여했다는 이유로 보험금을 감액할 수 없다고 했다(대법원 2002. 3. 29. 선고 2000다18752, 18769 · 대법원 2007. 4. 13. 선고 2006다49703). 경추 퇴행성 변화를 들어 장해등급을 낮춘 원심도 감액 약관이 없다며 깼다(대법원 2007. 10. 11. 선고 2006다42610). 다만 이 판결들은 옛 약관 사건이고, 지금 표준약관 장해분류표의 척추 판정기준은 척추 장해를 "퇴행성 기왕증 병변과 사고가 그 증상을 악화시킨 부분만큼, 즉 이 사고와의 관여도를 산정하여 평가"한다고 정한다.
감액 조항이 있으면?: 조항대로 감액할 수 있지만 요건을 따졌다. 대법원은 감액 약관이 있는 계약에서는 기왕증이 장해를 무겁게 했는지 심리해야 한다고 했다(대법원 2009. 11. 26. 선고 2008다44689, 44696). 지급률 합계 80% 이상이라는 지급 요건은 약관대로 산정한 지급률로 먼저 판단하고 기왕증은 금액 산정 단계에서 감액하며, 그 감액도 기왕증으로 "상해가 중하게 됐다"는 점이 인정돼야 한다며, 손해배상식으로 사고 전후 장애율 비율을 그대로 공제한 원심을 깼다(대법원 2005. 10. 27. 선고 2004다52033).
가입 전 장해를 빼는 조항은 설명해야 하나?: 그렇다. 대법원은 보장개시 전 장해가 있던 동일 부위에 다시 장해가 생기면 기존 장해분을 빼는 조항은 책임범위를 제한하는 중요한 내용이라 설명의무 대상이고, 설명하지 않았으면 차감을 주장할 수 없다고 했다(대법원 2015. 3. 26. 선고 2014다229917, 229924). 조항 자체는 유효해서, 왼손 엄지에 기왕장해가 있던 사람의 왼손 손가락 장해에서는 기왕장해분을 빼야 한다고 본 판결도 있다 — 장해분류표가 손가락을 하나의 부위로 정하기 때문이다(대법원 2013. 10. 11. 선고 2012다25890).
같은 부위를 다시 다쳤으면 추가로 받나?: 등급 변화와 재해 유형으로 갈렸다. 같은 요추에 다시 6급 진단이 나왔고 1년 한시로 평가된 사안은 "가중된 장해"가 아니라며 기각했고(제2010-7호, 당시 약관 기준), 같은 4급이어도 1차 사고 뒤 추간판 제거술, 2차 휴일 교통사고 뒤 나사못 고정술까지 받아 의학적으로 가중됐고 약관이 휴일 교통재해 지급액을 따로 정했으면 차액을 주게 했다(제2010-6호, 당시 약관 기준). 척추 기형은 누적 각도가 아니라 이번 사고로 늘어난 각도로 평가한다고 한 판결도 있다(울산지방법원 2024. 4. 18. 선고 2023나15677, 하급심 판결 — 주된 이유는 서면동의 없는 계약이라 무효라는 것이고 각도 평가는 계약이 유효라고 가정한 판단이다. 대법원 상고기각으로 확정).
가입 전부터 진행 중이던 병 · 기왕증 주장은?: 약관 문구와 증거로 갈렸다. 가입 전 진단된 황반변성이 가입 뒤 1급으로 진행한 사안에서, "보험기간 중 ... 원인으로" 1급이 되면 지급하는 계약은 지급할 수 없고, "보험기간 중 1급 장해상태가 되면" 지급한다고만 한 계약은 지급하라고 했다(제2007-70호, 당시 약관 기준). 교통사고 뒤 척추 후만 기형이 남은 사안에서는, 보험사가 사고 전 강직성 척추염 치료 자료를 내지 못했고 진단 의사가 "100% 사고 후 변형"이라 했다며 기왕증을 이유로 한 거절을 받아들이지 않고 기형 장해만으로 3급을 인정했다(한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정, 2009. 10., 당시 약관 기준).
일부만 받고 확약서를 썼으면?: 화해계약으로 봤다. 퇴행성이라며 5급 장해보험금의 66%를 받고 "확약 금액 외에는 일체의 권리를 주장하지 않는다"는 확약서를 쓴 뒤 6년 만에 불공정 합의라며 차액을 청구한 사안에서, 소비자원은 보험사가 퇴행성으로 보면서도 66%를 준 점에서 현저한 불균형이 없고 궁박을 인정할 자료도 없다며 조정하지 않았다(한국소비자원 2016 일반·집단 분쟁조정 사례집 사례 48).

내 서류에서 먼저 볼 것

1약관(특약)의 기왕증 감액 조항 — "이미 존재한 신체장해 · 질병의 영향으로 상해가 중하게 된 때"가 있는지, 보장개시 전 장해 차감 조항이 있는지
2청약서 · 상품설명서 · 가입 녹취 — 그 차감 조항을 설명받았는지
3이번 장해진단서 · 진료확인서의 기여도 · 관여도 표현(사고 관여도와 기왕증이 어떻게 적혔는지)
4예전 장해 기록 — 전에 장해보험금을 받았는지, 부위 · 등급 · 영구 · 한시
5사고 전 같은 부위 치료 이력 — 보험사가 기왕증 근거로 쓰는 자료가 무엇인지
6합의서 · 확약서를 썼다면 그 문구(무엇을 포기한다고 적혔는지)

해결 순서

1단계보험사에 거절 · 감액 사유를 서면으로 받는다 — 근거가 된 약관 조항(거절 · 감액 이유가 된 정의 · 분류표 · 감액 조항), 근거로 삼은 기록, 의료자문을 했다면 그 자문 내용까지. 표준약관상 지급기일은 서류 접수일부터 3영업일이고, 조사가 필요하면 사유와 지급예정일(원칙적으로 접수일부터 30영업일 안)을 알려야 한다(질병 · 상해보험 표준약관 제8조).
2단계보험사가 감액 근거로 든 약관 조항을 특정해 달라고 한다. 상해보험에서 감액 조항이 없으면 기왕증으로 깎을 수 없고(2000다18752), 보장개시 전 장해를 빼는 조항은 설명하지 않았으면 주장할 수 없다는 것이 대법원 판단이다(2014다229917). 확약서 · 합의서는 화해계약으로 보아 뒤에 뒤집지 못한 사례가 있으므로(한국소비자원 2016 사례집 사례 48), 서명 전에 그 금액이 어떤 근거로 산정됐는지 확인한다.
3단계의학적 판단이 맞서면 표준약관의 제3자 판정을 요구할 수 있다 — 보험수익자와 회사가 함께 정한 종합병원 소속 전문의의 의견에 따르고, 판정에 드는 의료비용은 회사가 낸다(질병 · 상해보험 표준약관 제4조 제9항). 회사 재심사(이의신청)는 법정 절차가 아니고 시효도 멈추지 않는다.
4단계회사와 정리되지 않으면 금융감독원 분쟁조정이나 한국소비자원 중 한 곳에 낸다(같은 내용을 두 곳에서 동시에 진행할 수 없다). 금감원은 신청 30일 안에 합의가 없으면 위원회에 회부하고, 회부 뒤 60일 안에 조정안을 내며, 양쪽이 20일 안에 수락하면 재판상 화해가 된다(금소법 제36조 · 제39조). 청구액 2천만원 이하는 조정안 제시 전에 회사가 소송을 낼 수 없다(제42조).
5단계그래도 안 되면 법원 민사조정이나 소송으로 간다(3,000만원 이하 금전 청구는 소액사건). 보험금청구권은 3년이 지나면 소멸한다(상법 제662조) — 회사 재심사 · 민원은 시효를 멈추지 않지만 금감원 분쟁조정 신청(금소법 제40조) · 민사조정 · 소송은 시효를 중단시킨다.

후유장해 기왕증 · 기왕장해 감액 분쟁 — 올라온 질문

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사건별 결과

받았다 — 지급 5건

일부만 받았다 1건

가입 전 진단된 황반변성이 1급으로 진행해 장해보험금 청구 → 일부 인정 · 원인 시점을 정하지 않은 계약만 지급
금감원 분쟁조정2007
금융감독원 분쟁조정 제2007-70호

대법원이 청구인 쪽으로 돌려보냄 3건

대법원이 보험사 · 상대방 쪽으로 돌려보냄 1건

왼손 엄지 기왕장해가 있던 사람의 손가락 운동장해 후유장해 청구 → 일부 파기환송(보험사 쪽) · 동일 부위 기왕장해 차감 조항 유효
대법원2013
대법원 2013. 10. 11. 선고 2012다25890

못 받았다 — 거절 4건

함께 보는 사건 1건

한시장해 · 기왕장해 차감, 금감원이 정리한 기본 규칙
금융감독원 보도자료 (2024-05-23)

자주 묻는 질문

Q. 퇴행성이라고 장해보험금을 깎겠대요.: 상해보험은 약관에 "계약 전 이미 존재한 신체장해 · 질병의 영향으로 상해가 중하게 된 때" 감액한다는 조항이 있을 때만 깎을 수 있다는 것이 대법원 판단이다(2000다18752 · 2006다49703). 조항이 있어도 기왕증 때문에 상해가 무거워졌다는 점이 인정돼야 하고, 손해배상처럼 비율을 그대로 빼는 것은 아니라고 봤다(2004다52033). 다만 지금 표준약관 장해분류표는 척추 장해를 "퇴행성 기왕증 병변과 사고가 그 증상을 악화시킨 부분만큼" 평가하도록 정한다. 보험사가 든 조항이 내 약관 어디에 있는지부터 확인한다.
Q. 예전에 다친 부위라서 그만큼 빼고 준대요.: 보장개시 전 장해를 빼는 조항은 유효하지만(2012다25890), 대법원은 그 조항이 설명의무 대상이라 설명하지 않았으면 차감을 주장할 수 없다고 했다(2014다229917). 금감원도 민원 사례에서 표준약관 기준으로 기왕장해는 그 지급률만큼 차감한다고 안내했다(금융감독원 보도자료, 2024. 5. 23.). 가입 때 그 조항을 설명받았는지(청약서 · 녹취), 예전 장해와 이번 장해가 장해분류표상 같은 부위인지를 확인한다.
Q. 전에 장해보험금을 받은 허리를 또 다쳤어요.: 등급이 실제로 올라갔는지가 먼저다. 같은 요추 6급이 다시 나오고 1년 한시로 평가된 사안은 가중된 장해가 아니라며 기각됐다(제2010-7호). 같은 등급이어도 2차 사고 뒤 고정술까지 받아 의학적으로 가중됐고 약관이 사고 유형별로 지급액을 달리 정했으면 차액이 인정됐다(제2010-6호). 척추를 "목뼈 이하 모두 동일부위"로 정한 약관에서는 가입 전 경추 장해 뒤 요추 장해도 같은 부위로 봤다(제2002-13호, 당시 약관 기준).
Q. 자동차보험의 기왕증 기여도와 같은 건가요?: 다르다. 교통사고 손해배상은 실제 손해를 배상하므로 기왕증이 기여한 몫을 뺀다(교통사고 기왕증 유형 참고). 반면 상해보험은 약정한 금액을 주는 정액보험이라, 대법원은 감액 약관이 따로 있는 경우가 아니면 기왕증을 이유로 깎을 수 없다고 했다(2000다18752). 같은 사고로 두 보험금을 받을 때 손해배상의 기여도 비율이 상해보험에 그대로 옮겨지지 않는다는 뜻이다.

이어서 볼 것

이 주제를 한 번에 정리한 글기왕증 · 기여도 감액약관 문언, 판례가 본 기여도 판단, 체질적 소인 · 기왕장해와의 구별, 후유장해와 배상책임의 차이, 기왕증 면책 동의서, 판례 · 결정례 이 주제를 한 번에 정리한 글후유장해 계산하는법후유장해 보험금 계산 예시(가입금액 × 지급률), 3%~100%의 뜻, 여러 부위 합산 · 같은 부위 최고 지급률 · 60% 한도, 한시장해 20%, 기왕장해 차감, 기여도 감액, 치아 갯수, 재해장해와 차이 이 주제를 한 번에 정리한 글척추 후유장해압박골절 압박률 · 디스크(추간판탈출증) 신경장해 · 척추 고정술, 기왕증 관여도와 진단서 이 주제를 한 번에 정리한 글보험금 분쟁, 어디에 내나보험회사 재심사 · 금감원 분쟁조정 · 한국소비자원 · 과실비율분쟁심의 · 자배원 이의 · 소송 비교

실손 · 수술비 · 입원 · 후유장해 분쟁 — 다른 유형

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