퇴행성이라며 기여도 50%를 뺐는데 다툴 수 있나요?

기여도는 사고 전 진료 이력, 영상의 급성 · 퇴행성 소견, 나이 등을 종합해 정해지고, 약관 단계에서는 보험회사와 협의해 정한 제3의 전문의료기관 판정을 요청할 수 있습니다(표준약관 별표 3). 사고 전 같은 부위 치료 기록이 없다는 진료 내역과 사고 직후 영상 판독이 다툼의 재료입니다. 개별 수치가 맞는지는 기록을 대조해야 판단할 수 있습니다.

기여도를 치료비에서도 빼나요?

대법원은 노동능력상실률에 기왕증을 참작했다면 특별한 사정이 없는 한 치료비 · 개호비에도 같은 기여도를 참작해야 한다고 봤습니다(2017다20159 · 2021다243362). 기여도를 일실수입에 반영했다면 보험회사가 이미 낸 치료비 중 기여도 몫도 배상액에서 공제해야 한다며 원심을 깬 판결(2014다88383)도 있습니다. 피해자 쪽에서는 기여도가 항목마다 다르게 적용되지 않았는지 산출표를 확인합니다.

사고 전에 이미 장해가 있었다면 어떻게 계산하나요?

판례는 사고 전 장해(기왕 장해율)와 기왕증이 이번 후유증에 기여한 정도(기왕증 기여도)를 다른 개념으로 봅니다. 기왕 장해와 이번 장해를 합친 현재 상실률에서 기왕 상실률을 빼고, 기왕증이 후유증에 기여했다면 그 기여도를 따로 참작합니다(2020다276730 · 2023다211840). 감정서에 두 값이 구분돼 적혔는지 먼저 봅니다.

기왕증 기여도 감액 분쟁 — 왜 다투고 어떻게 풀리나

디스크 · 퇴행성 관절 · 이전 뇌출혈 장해처럼 사고 전부터 있던 질병(기왕증)이 있으면, 보험회사는 손해 가운데 그 몫(기여도)을 빼고 지급합니다. 피해자는 "사고 전엔 아무 증상이 없었다"고, 보험회사는 "원래 있던 병이 대부분"이라고 다투는 구조입니다. 기여도를 몇 %로 볼지, 일실수입뿐 아니라 치료비 · 개호비에도 빼는지, 이미 있던 장해율과 어떻게 구분하는지에서 금액이 갈립니다.

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

핵심 정리

어디서 갈리나

기왕증 탓이라는 다툼에서 누가 증명하나?
기여도는 일실수입에만 빼나?
기왕 장해율과 기왕증 기여도는 무엇이 다른가?
기여도 수치는 어떻게 정하나?

먼저 볼 서류

사고 전 진료기록 · 건강보험 진료 내역
사고 직후 영상(MRI · CT) 판독지
신체감정서 · 의료자문서

첫 단계

보험회사에 기여도 수치와 근거(의료자문 · 영상 판독)를 서면으로 요청하고, 사고 전 무증상이었다는 진료 내역을 정리해 냅니다

판례 · 분쟁조정 19건은 어떻게 끝났나

받았다 — 지급 2 일부만 받았다 4 대법원이 청구인 쪽으로 돌려보냄 2 대법원이 보험사 · 상대방 쪽으로 돌려보냄 9

공개된 판결 · 결정만 센 것이라 승률이 아닙니다. 아래 사건을 눌러 그 사건의 판단 이유를 확인하세요.

이렇게 생긴다

사고 뒤 디스크 · 인대 손상 진단이 나오자 보험회사가 영상의 퇴행성 소견을 들어 사고와 무관하거나 기여도가 크다고 다툽니다.
감정 · 원심이 기여도(예: 50%)를 일실수입에만 반영하고 치료비 · 개호비 · 입원기간에는 반영하지 않아, 상고심에서 그 부분이 다시 다퉈집니다.
사고 전 이미 장해가 있던 피해자(뇌출혈 후유장해 등)에게 "기왕 장해율"을 뺄지, "기왕증 기여도"를 뺄지, 둘 다 뺄지가 다퉈집니다.
내 자동차보험(자동차상해 · 자기신체사고)에서도 약관의 기왕증 공제 조항을 근거로 보험금을 깎거나 초과 지급분을 돌려 달라고 합니다.

어디서 갈리나

기왕증 탓이라는 다툼에서 누가 증명하나?: 가해자 쪽이 후유장해가 기왕증 때문이라고 다투는 것은 인과관계의 부인이어서, 사고와 상해 사이의 인과관계는 피해자가 증명한다고 봤습니다(대법원 2002. 9. 4. 선고 2001다80778 · 대법원 2019. 8. 9. 선고 2017다20159). 같은 2001다80778 판결은 사고 뒤 같은 직장에서 같은 급여를 받아도 그것만으로 재산상 손해가 없다고 단정할 수 없다고 했습니다.
기여도는 일실수입에만 빼나?: 특별한 사정이 없으면 치료비 · 개호비에도 같은 기여도를 참작해야 한다고 봤습니다(대법원 2019. 8. 9. 선고 2017다20159 · 대법원 2024. 6. 27. 선고 2021다243362). 기여도 50%를 일실수입에 반영했다면 보험회사가 이미 낸 치료비와 향후치료비에도 반영해야 하고(대법원 2015. 4. 9. 선고 2014다88383, 88390), 무관한 수술로 입원이 길어진 사정이 있는데 입원기간 일실수입을 100%로 본 원심도 깼습니다(대법원 2004. 11. 26. 선고 2004다47734).
기왕 장해율과 기왕증 기여도는 무엇이 다른가?: 기왕 장해율은 사고 전 이미 잃은 노동능력이고, 기왕증 기여도는 기왕증이 이번 후유증에 기여한 정도입니다. 기왕 장해가 있으면 현재 상실률에서 그만큼을 빼야 하고(대법원 2021. 5. 13. 선고 2020다276730), 그와 별도로 기여도도 심리해 참작해야 한다며 기왕 장해 56%만 뺀 원심을 깼습니다(대법원 2023. 6. 15. 선고 2023다211840). 예정된 장해는 기왕 장해처럼 빼고 기여도는 증가분에만 적용합니다(대법원 2023. 8. 31. 선고 2022다303995). 피해자가 신체감정 촉구에 계속 응하지 않았어도 그것만으로 일실수입을 통째로 배척할 수 없고, 피해자의 조건과 경험칙으로 기왕 장해의 상실 정도를 정하거나 더 심리해 사고 몫을 산정해야 한다며 원심을 깬 판결도 있습니다(대법원 2009. 2. 12. 선고 2008다73830).
기여도 수치는 어떻게 정하나?: 의학적으로 정확히 판정할 필요 없이 제반 사정으로 합리적으로 정할 수 있다며 뇌출혈 손해에 기여도 90%를 수긍한 판결이 있습니다(대법원 2011. 5. 13. 선고 2009다100920). 약관 단계에서는 표준약관 별표 3이 기왕증으로 인한 손해는 보상하지 않되 사고로 악화된 경우 관여도를 반영하고, 비율 판정에 다툼이 있으면 협의해 정한 제3의 전문의료기관 전문의에게 의뢰할 수 있게 합니다.
내 보험에서도 기왕증으로 깎을 수 있나?: 자동차상해 약관의 기왕증 기여도 반영 조항은 유효하고 초과 지급분은 돌려받을 수 있다고 봤습니다(대법원 2023. 6. 29. 선고 2022다298109). 반면 금감원은 사고와 기왕증이 공동원인이면 인과관계가 있다며 운전자보험 형사합의지원금 지급을 결정했고(금융감독원 분쟁조정 제2017-4호), 한국소비자원 소비자분쟁조정위원회는 교통사고 척추 압박골절의 재해장해보험금에서 강직성 척추염 기왕증을 이유로 한 거절을 받아들이지 않았습니다(한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정(2009. 10.), 당시 약관 기준) — 약관 문언이 출발점입니다.

내 서류에서 먼저 볼 것

1사고 전 진료기록 · 건강보험 진료 내역 — 같은 부위로 치료받은 적이 있는지, 증상이 있었는지
2사고 직후 영상(MRI · CT) 판독지 — 급성 손상 소견과 퇴행성 소견이 각각 어떻게 적혔는지
3신체감정서 · 의료자문서 — 기여도 %와 그 근거, 기왕 장해율을 따로 적었는지
4보험회사 산출표 — 기여도를 일실수입 · 치료비 · 개호비 · 위자료 가운데 어디에 적용했는지
5내 보험 청구라면 약관의 기왕증 공제(감액) 조항 문언

해결 순서

1단계보험회사에 기여도 수치와 근거(의료자문 · 영상 판독)를 서면으로 요청하고, 사고 전 무증상이었다는 진료 내역을 정리해 냅니다.
2단계기여도 판정에 다툼이 있으면 표준약관 별표 3에 따라 보험회사와 협의해 정한 제3의 전문의료기관 전문의 판정을 요청할 수 있습니다.
3단계합의가 안 되면 금감원 분쟁조정 또는 한국소비자원에 냅니다. 금감원 분쟁조정 신청은 시효를 중단시킵니다(금소법 제40조).
4단계소송에서는 법원 신체감정으로 기여도를 다시 정합니다. 기왕 장해율과 기여도가 구분돼 적혔는지, 기여도가 항목마다 일관되게 적용됐는지를 짚습니다.
5단계가해자 쪽 손해배상은 안 날부터 3년 · 한 날부터 10년(민법 제766조), 내 보험금은 3년(상법 제662조)입니다.

기왕증 기여도 감액 분쟁 — 올라온 질문

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사건별 결과

받았다 — 지급 2건

일부만 받았다 4건

대법원이 청구인 쪽으로 돌려보냄 2건

대법원이 보험사 · 상대방 쪽으로 돌려보냄 9건

함께 보는 사건 2건

자주 묻는 질문

Q. 퇴행성이라며 기여도 50%를 뺐는데 다툴 수 있나요?: 기여도는 사고 전 진료 이력, 영상의 급성 · 퇴행성 소견, 나이 등을 종합해 정해지고, 약관 단계에서는 보험회사와 협의해 정한 제3의 전문의료기관 판정을 요청할 수 있습니다(표준약관 별표 3). 사고 전 같은 부위 치료 기록이 없다는 진료 내역과 사고 직후 영상 판독이 다툼의 재료입니다. 개별 수치가 맞는지는 기록을 대조해야 판단할 수 있습니다.
Q. 기여도를 치료비에서도 빼나요?: 대법원은 노동능력상실률에 기왕증을 참작했다면 특별한 사정이 없는 한 치료비 · 개호비에도 같은 기여도를 참작해야 한다고 봤습니다(2017다20159 · 2021다243362). 기여도를 일실수입에 반영했다면 보험회사가 이미 낸 치료비 중 기여도 몫도 배상액에서 공제해야 한다며 원심을 깬 판결(2014다88383)도 있습니다. 피해자 쪽에서는 기여도가 항목마다 다르게 적용되지 않았는지 산출표를 확인합니다.
Q. 사고 전에 이미 장해가 있었다면 어떻게 계산하나요?: 판례는 사고 전 장해(기왕 장해율)와 기왕증이 이번 후유증에 기여한 정도(기왕증 기여도)를 다른 개념으로 봅니다. 기왕 장해와 이번 장해를 합친 현재 상실률에서 기왕 상실률을 빼고, 기왕증이 후유증에 기여했다면 그 기여도를 따로 참작합니다(2020다276730 · 2023다211840). 감정서에 두 값이 구분돼 적혔는지 먼저 봅니다.

이어서 볼 것

이 주제를 한 번에 정리한 글기왕증 · 기여도 감액약관 문언, 판례가 본 기여도 판단, 체질적 소인 · 기왕장해와의 구별, 후유장해와 배상책임의 차이, 기왕증 면책 동의서, 판례 · 결정례 이 주제를 한 번에 정리한 글일실수입 계산 방법 · 위자료 산정 기준자동차보험 상실수익액 산식, 호프만 계수, 노동능력상실률 · 가동연한, 법원 손해배상과의 차이, 과실상계 · 손익상계 이 주제를 한 번에 정리한 글신체감정 · 진료기록감정소송 중 감정의 종류와 차이, 신청 · 비용 · 기간, 감정 결과 다투는 법, 의료자문 · 제3자 판정(동시감정)과의 차이, 판례 이 주제를 한 번에 정리한 글교통사고 위자료 · 휴업손해 · 간병비 지급기준상해급수별 위자료표, 휴업손해 85%, 간병비 인정일수, 후유장애 · 사망 위자료, 법원 기준과 다른 점, 계산 순서

교통사고 보험금 분쟁 — 다른 유형

이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.