홈쇼핑 전화 가입 어린이보험, 감기 등 통원 160회를 안 알렸다며 백혈병 보험금 지급 뒤 해지 — 소아의 흔한 감기는 중요한 사항이 아니고 중과실도 없어 계약 원상회복

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2010. 4.)2010. 04. 01

한 줄 결론조정결정(소비자 쪽) — 보험사는 2009. 12. 28.까지 신청인으로부터 보험료 72,000원을 받음과 동시에 보험계약을 원상회복한다.

실무 포인트통원 횟수가 많아도 소아의 흔한 감기 치료는 중요한 사항이 아니라고 봤다. 전화 청약의 질문이 특정 병명을 나열한 방식이었다는 점과 최근 3개월 질문에는 사실대로 답한 점이 고의 · 중과실 판단에 쓰였다.

보상 결과 · 기타 · 청구인 받음(지급)

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쟁점

전화 상담으로 가입한 어린이보험에서 가입 전 감기 · 기관지염 등으로 약 160회 통원한 사실을 알리지 않은 것이 고지의무 위반으로 계약을 해지할 사유인가.

1신청인은 2008. 7. 18. 홈쇼핑 방송을 보고 전화로 2005년생 아들을 피보험자로 어린이 병원비보험에 가입했다(월 9,000원).
2가입 녹취에서 '현재 또는 3개월 이내 진찰 · 투약' 질문에 신청인은 지난달 감기로 한두 번 통원하고 약을 5일 정도 먹었다고 답했고, '최근 5년 이내에 암, 백혈병, 고혈압, 협심증 … 등 다른 병명이나 증상으로 치료 · 투약 · 입원 · 정밀검사 · 통원치료' 질문에는 '아니오'라고 답했다.
3피보험자는 가입 전 2005. 12. 28.부터 2008. 7. 2.까지 상기도 감염 · 급성 기관지염 · 중이염 · 상세 불명의 천식 등으로 약 160회 통원했다. 주치의는 2~3세 전에는 천식 진단을 할 수 없고 18개월 이후 천식 의심 증상이 없었으며 보호자에게 천식이라고 말하지 않았다고 진술했다.
42009. 3. ~ 4. 피보험자는 백혈병 의증 · 림프종 진단을 받았다. 보험사는 보험금 31,789,796원을 지급한 뒤 2009. 5. 20. 고지의무 위반을 이유로 계약을 해지했고, 신청인은 계약 원상회복을 요구했다.

1중요한 사항은 보험자가 사실을 알았다면 계약을 체결하지 않거나 같은 조건으로는 체결하지 않았으리라고 객관적으로 생각되는 사항이고(대법원 2003다18494), 중대한 과실은 현저한 부주의로 사실의 중요성 판단을 잘못하거나 고지할 중요한 사실임을 알지 못하는 것이라는 법리를 들었다(대법원 96다27971).
2가입 전 통원은 소아에게 일반적으로 생기는 감기와 그 합병증 치료여서 상법 제651조의 중요한 사항으로 보기 어렵고, 상담원 질문에 나열된 병명에도 해당하지 않아 알릴 의무 위반으로 보기 어렵다고 판단했다.
3신청인이 최근 3개월 질문에는 감기 통원 · 투약 사실을 알렸고, 주치의가 천식을 알리지 않았다고 진술한 점 등에 비춰 고의 또는 중대한 과실이 있다고 보기도 어렵다고 했다.
4따라서 보험사는 해지 기간 동안의 보험료를 받고 계약을 원상회복해야 한다고 봤다.

조정결정(소비자 쪽) — 보험사는 2009. 12. 28.까지 신청인으로부터 보험료 72,000원을 받음과 동시에 보험계약을 원상회복한다.

고지의무 다툼은 질문표가 무엇을 물었는지(특정 병명 나열인지, 모든 치료인지)부터 확인 대상이다. 전화 청약은 녹취가 질문 내용의 근거가 됐다.
통원 횟수 자체보다 그 질환이 보험 인수에 중요한 사항인지, 고지자가 중요성을 알 수 있었는지가 판단 기준이었다.
소비자분쟁조정위원회 결정은 당사자가 받아들여야 효력이 생기는 조정안이라 법원 판결과 효력이 다르다. 당시 약관 기준이고, 질문 문언 · 병력이 다르면 결론이 갈린다.