건강검진 결과를 안 알렸는데 고지의무 위반인가요?

결과지의 문구와 청약서 문항이 기준입니다. 6개월 뒤 추적검사 권유만 있던 갑상선 결절 미고지를 고의 · 중과실로 단정하기 어렵다고 본 판례(2009다103349)와, 재검 소견 없는 단순 종합검진 결과는 고지 대상이 아니라고 본 결정례(제2008-13호, 당시 약관 기준)가 있습니다. 반면 의사가 재발 가능성을 말하며 재검사를 권한 상태는 위반으로 봤습니다(99다37474, 당시 약관 기준). 내 결과지에 추가검사 · 진료 권유가 적혀 있는지, 청약서가 그 기간의 소견을 물었는지 대조합니다.

계약자인 제가 가족(피보험자)의 병을 몰랐어요.

대법원 2011다54631은 따로 사는 피보험자의 갑상선결절 진단을 계약자 쪽이 확인하지 않고 "아니오"로 표기한 사건에서, 피보험자 본인이 아니면 알 수 없는 신체 상태를 적극적으로 확인하지 않았다는 것만으로는 중대한 과실이 아니라고 했습니다. 질문표가 피보험자 본인의 확인 · 서명을 따로 받게 돼 있었는데 받지 않은 점도 들었습니다. 다만 계약자가 이미 알았거나 관계상 당연히 알았을 사정이 있으면 달라질 수 있습니다.

청약서에 없는 질문인데도 해지됐어요.

금감원 제2012-13호는 질문표 밖의 사항으로 해지하려면 계약자가 그 중요성을 알고도 고의 · 중과실로 숨겼다는 점을 보험사가 입증해야 한다며 해지를 취소하게 했고, 제2011-18호도 청약서가 묻지 않은 심리검사를 고지 대상이 아니라고 봤습니다. 다만 대법원 99다37474(당시 약관 기준)는 암 재발 가능성을 듣고 재검사를 권유받은 상태처럼 생명위험 측정에 중요한 사실은 질문에 없어도 알려야 했다고 봤습니다. 먼저 해지 사유가 어느 문항에 해당한다는 것인지 서면으로 확인합니다.

보험사가 제 병력을 이미 알고 있었을 텐데요.

상법 제651조 단서는 보험사가 계약 당시 알았거나 중대한 과실로 몰랐으면 해지할 수 없게 합니다. 같은 보험사 자동차보험에 오토바이가 가입돼 있어 자사 조회로 쉽게 알 수 있었던 사건에서 대법원은 보험사가 해지할 수 없다고 보고 원심을 깼습니다(2009다20451). 반면 보험사 건강진단센터 의사가 안 고혈압(2000다40353, 당시 약관 기준)이나 지정 진단 의사가 예전 주치의였다는 사정(제2001-46호, 당시 약관 기준)은 보험사가 안 것으로 보지 않았습니다. 그 정보가 보험 인수 부서에서 확인할 수 있는 것이었는지가 갈림길입니다.

고지의무 위반 성립 요건 분쟁 — 왜 다투고 어떻게 풀리나

보험금을 청구하자 보험사가 가입 전 진료 기록을 찾아내 "계약 전 알릴 의무(고지의무) 위반"이라며 계약을 해지하는 일이 생긴다. 그런데 알리지 않은 사실이 있다고 곧 위반이 되지는 않는다. 상법 제651조는 계약자나 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항을 알리지 않았을 것을 요구하고, 보험사가 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 몰랐다면 해지할 수 없게 한다. 사건들은 청약서가 그 사실을 물었는지, 본인이 알고 있었는지, 인수 판단에 영향을 줄 일이었는지, 보험사가 이미 알 수 있었는지를 따졌다.

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

핵심 정리

어디서 갈리나

"중요한 사항"은 무엇이고, 청약서에 물었으면 어떻게 되나?
청약서가 묻지 않은 사실도 알렸어야 하나?
고의 · 중대한 과실은 무엇이고 누가 증명하나?
언제까지의 사실을 알려야 하나 — 청약 뒤의 진단은?

먼저 볼 서류

청약서(계약자 보관용) · 질문표
진료기록 · 건강검진 결과지
날짜표

첫 단계

해지 · 부지급 통지서를 서면으로 받아 둔다

판례 · 분쟁조정 19건은 어떻게 끝났나

받았다 — 지급 8 일부만 받았다 1 대법원이 청구인 쪽으로 돌려보냄 3 대법원이 보험사 · 상대방 쪽으로 돌려보냄 3 못 받았다 — 거절 4

공개된 판결 · 결정만 센 것이라 승률이 아닙니다. 아래 사건을 눌러 그 사건의 판단 이유를 확인하세요.

이렇게 생긴다

보험금 청구 뒤 보험사가 병원 · 건강보험 진료 기록을 조사해 청약 전 진단 · 투약 · 검진 소견을 찾아내고, 청약서에 "아니오"로 답했다며 해지를 통보한다.
피보험자는 그 사실을 병으로 여기지 않았거나(흔한 감기 통원, 경과관찰만 하자던 결절) 계약자와 피보험자가 달라 계약자는 몰랐다고 다툰다.
청약서가 묻지 않은 과거 검사 · 소견, 또는 기간 · 병명 없이 막연하게 물은 "질병 유무" 칸을 이유로 해지된다.
같은 보험사의 다른 계약이나 보험사 쪽 검진 기록에 이미 그 사실이 있었는데도 해지돼, 보험사가 알았던 것 아니냐가 다퉈진다.

어디서 갈리나

"중요한 사항"은 무엇이고, 청약서에 물었으면 어떻게 되나?: 보험사가 서면으로 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정되고 청약서도 그 서면에 들어간다(대법원 2004. 6. 11. 선고 2003다18494, 당시 약관 기준). 기준은 보험사가 알았다면 계약하지 않거나 같은 조건으로는 하지 않았을 사항인지이고, 보험 종류에 따라 객관적으로 본다 — 기명피보험자를 차량 소유자로 제한하지 않아 보험료율이 소유 여부가 아니라 기명피보험자의 연령 · 운전경력 등으로 정해지는 자동차보험에서 차량의 실제 소유자는 중요한 사항이 아니라고 했다(대법원 2011. 11. 10. 선고 2009다80309). 인수기준상 판막질환이 "인수 불가"였던 사건은 중요한 사항으로 봤고(금융감독원 분쟁조정 제2010-105호), 소아에게 흔한 감기 · 합병증 통원 약 160회는 중요한 사항으로 보기 어렵다고 했다(한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2010. 4.)).
청약서가 묻지 않은 사실도 알렸어야 하나?: 질문표 밖의 사항으로 해지하려면 계약자가 그 사실과 중요성을 알고도 고의 또는 중대한 과실로 알리지 않았다는 점을 보험사가 입증해야 한다며, 청약서 어느 항목에도 해당하지 않는 검진 자궁경부 고등급 병변 소견을 이유로 한 해지를 취소하게 했다(금융감독원 분쟁조정 제2012-13호). 청약서가 묻지 않은 심리검사도 고지 대상이 아니라고 봤고(금융감독원 분쟁조정 제2011-18호), 군 단체보험 가입신청서의 막연한 "질병 유무" 칸은 기간 · 병명을 정해 묻는 청약서 질문을 대신할 수 없다고 했다(금융감독원 분쟁조정 제98-32호, 당시 약관 기준). 반면 위암 치료 뒤 재발 가능성을 듣고 재검사를 권유받은 상태는 질문에 없어도 생명위험 측정상 중요한 사실이라며 위반으로 봤다(대법원 1999. 11. 26. 선고 99다37474, 당시 약관 기준).
고의 · 중대한 과실은 무엇이고 누가 증명하나?: 중대한 과실은 알릴 사실을 알면서 현저한 부주의로 그 중요성을 잘못 판단하거나 알릴 사항임을 알지 못한 것이다(대법원 2012. 11. 29. 선고 2010다38663, 38670). 증명은 해지하려는 보험사가 하고, 계약자와 피보험자가 따로 살았다면 계약자 쪽이 피보험자의 갑상선결절 진단을 확인하지 않았다는 것만으로 중과실이 되지 않는다(대법원 2013. 6. 13. 선고 2011다54631, 54648). 직장검진의 갑상선 결절(6개월 뒤 추적검사 권유) 미고지도 고의 · 중과실로 단정하기 어렵다고 했다(대법원 2011. 4. 14. 선고 2009다103349, 103356). 반대로 2주 전부터 식사 · 출근을 못 하고 기침 · 체중감소가 있었다면 병명을 몰랐어도 중요한 사항을 알았거나 현저한 부주의로 몰랐다고 봤다(대법원 2019. 4. 23. 선고 2018다281241).
언제까지의 사실을 알려야 하나 — 청약 뒤의 진단은?: 대법원은 중요한 사항을 계약 성립 시까지 알려야 하고 위반 여부도 성립 시를 기준으로 판단한다며, 전화로 청약하고 보험료를 낸 날 오후에 고혈압 진단을 받고도 뒤에 받은 질문표에 없다고 적은 것을 해지 사유로 봤다(대법원 2012. 8. 23. 선고 2010다78135, 78142). 금감원은 약관이 알릴 의무의 이행 시점을 "청약할 때"로 정한 계약에서, 청약 뒤 진료 없이 발급된 진료의뢰서는 고지 대상이 아니라고 했다(금융감독원 분쟁조정 제2011-57호). 진료일 · 청약일 · 심사 완료(승낙)일을 나란히 놓고 본다.
보험사가 이미 알았거나 알 수 있었다면?: 상법 제651조 단서는 보험사가 계약 당시 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 몰랐으면 해지할 수 없게 한다. 오토바이를 같은 보험사 자동차보험에 가입해 둔 사람이 청약서에 "비소유 · 비탑승"이라고 적은 사건에서, 자사 가입현황 조회로 쉽게 확인할 수 있었으니 보험사가 알았거나 중대한 과실로 몰랐다며 해지를 인정한 원심을 깼다(대법원 2011. 12. 8. 선고 2009다20451). 반면 보험사가 고객 서비스로 운영한 건강진단센터 소속 의사가 고혈압을 알았어도 결과가 보험 부서에 가지 않는 구조였다면 보험사가 안 것으로 보지 않았고(대법원 2001. 1. 5. 선고 2000다40353, 당시 약관 기준), 보험사 지정 진단 의사가 예전에 고혈압 · 당뇨를 치료한 의사였다는 것만으로도 보험사의 중과실이 아니라고 했다(금융감독원 분쟁조정 제2001-46호, 당시 약관 기준).
다른 보험에 가입한 사실을 안 알렸다면?: 청약서가 다른 보험계약을 물었다면 고지 대상이 되지만, 해지하려면 계약자가 그것이 알릴 중요한 사항임을 알았거나 중대한 과실로 몰랐다는 점을 보험사가 증명해야 한다고 했다(대법원 2001. 11. 27. 선고 99다33311, 당시 약관 기준 · 대법원 2004. 6. 11. 선고 2003다18494, 당시 약관 기준). 두 사건 모두 계약 뒤 다수 가입만으로는 위험의 현저한 증가도 아니라고 봤다. 현행 질병 · 상해보험 표준약관 제16조 ⑦은 다른 보험 가입내역에 대한 알릴 의무 위반을 이유로 해지하거나 보험금 지급을 거절하지 않는다고 정한다.

내 서류에서 먼저 볼 것

1청약서(계약자 보관용) · 질문표 — 문항의 기간(3개월 · 1년 · 5년)과 단어, 해지 사유가 된 사실이 어느 문항에 해당한다는 것인지
2진료기록 · 건강검진 결과지 — 확정 진단인지 의심 · 경과관찰 소견인지, 추가검사 · 진료 권유 문구가 있는지, 그때 들은 설명
3날짜표 — 진료일 · 청약일 · 보험료 납입일 · 심사 완료(승낙)일
4계약자와 피보험자가 다른지, 질문표에 누가 답하고 서명했는지
5같은 보험사의 다른 계약 · 검진 기록처럼 보험사가 이미 갖고 있던 정보
6보험사가 인수기준을 "중요한 사항"의 근거로 들었다면 그 내용(분쟁조정에서 자료 열람 요구)

해결 순서

1단계해지 · 부지급 통지서를 서면으로 받아 둔다 — 질병 · 상해보험 표준약관 제16조 ④는 보험금 지급사유가 생긴 뒤 계약 전 알릴 의무 위반으로 해지하면서 보험금을 주지 않을 때, 위반 사실과 그것이 중요한 사항에 해당하는 사유를 "반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다"라는 문구와 함께 서면 또는 전자문서로 알리게 한다. 통지서에 적힌 위반 사실 · 날짜 · 받는 사람이 그대로 다툼의 기준이 된다.
2단계가입 기록을 모은다 — 청약서(계약자 보관용) · 질문표 · 상품설명서, 전화 가입이면 청약 녹취, 설계사와 주고받은 문자 · 메신저. 금소법 제28조는 소비자가 분쟁조정 · 소송 등 권리구제를 위해 판매업자가 기록 · 관리하는 자료의 열람(사본 · 청취 포함)을 요구하면 요구받은 날부터 10일 이내의 범위에서 열람하게 하고, 질병 · 상해보험 표준약관 제37조도 분쟁조정 과정에서 회사 자료의 열람을 요구할 수 있게 한다.
3단계해지 기간도 함께 본다 — 상법 제651조는 보험사가 안 날부터 1개월, 계약일부터 3년 안에만 해지할 수 있게 하고, 질병 · 상해보험 표준약관 제16조 ②는 제1회 보험료를 받은 때부터(생명보험 표준약관 제14조 ①은 보장개시일부터) 지급사유 없이 2년(진단계약의 질병은 1년)이 지나면 해지할 수 없게 한다. 기간 · 통지 다툼은 "고지의무 해지 기간 · 통지 분쟁" 유형에서 따로 본다.
4단계반대증거를 붙여 보험사에 이의(재심사)를 낸다 — 청약서 문항과 진료기록을 날짜별로 맞춘 표, 주치의 소견, 녹취 · 메시지 같은 자료. 회사 재심사는 법정 절차가 아니고 소멸시효도 멈추지 않는다.
5단계회사와 정리되지 않으면 금융감독원 분쟁조정이나 한국소비자원 중 한 곳에 낸다(같은 내용이면 사실상 한 곳이다 — 금감원에 이미 낸 사건은 소비자원이 받지 않는다, 소비자기본법 시행령 제28조). 금감원은 신청 30일 안에 합의가 없으면 위원회에 회부하고, 회부 뒤 60일 안에 조정안을 내며, 양쪽이 20일 안에 수락하면 재판상 화해가 된다(금소법 제36조 · 제39조). 일반금융소비자가 신청한 2천만원 이하 사건은 조정안 제시 전에 회사가 소송을 낼 수 없다(제42조).
6단계그래도 안 되면 법원 민사조정이나 소송으로 간다(3,000만원 이하 금전 청구는 소액사건). 보험금청구권은 3년이 지나면 소멸한다(상법 제662조) — 회사 재심사 · 민원은 시효를 멈추지 않지만 금감원 분쟁조정 신청(금소법 제40조) · 민사조정 · 소송은 시효를 중단시킨다.

고지의무 위반 성립 요건 분쟁 — 올라온 질문

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사건별 결과

받았다 — 지급 8건

일부만 받았다 1건

고혈압 미고지 뒤 내인성 급사, 재해사망보험금 청구 → 일부 인정 · 해지 부당해 일반사망만
금감원 분쟁조정1999
금융감독원 분쟁조정 제98-32호

대법원이 청구인 쪽으로 돌려보냄 3건

대법원이 보험사 · 상대방 쪽으로 돌려보냄 3건

못 받았다 — 거절 4건

자주 묻는 질문

Q. 건강검진 결과를 안 알렸는데 고지의무 위반인가요?: 결과지의 문구와 청약서 문항이 기준입니다. 6개월 뒤 추적검사 권유만 있던 갑상선 결절 미고지를 고의 · 중과실로 단정하기 어렵다고 본 판례(2009다103349)와, 재검 소견 없는 단순 종합검진 결과는 고지 대상이 아니라고 본 결정례(제2008-13호, 당시 약관 기준)가 있습니다. 반면 의사가 재발 가능성을 말하며 재검사를 권한 상태는 위반으로 봤습니다(99다37474, 당시 약관 기준). 내 결과지에 추가검사 · 진료 권유가 적혀 있는지, 청약서가 그 기간의 소견을 물었는지 대조합니다.
Q. 계약자인 제가 가족(피보험자)의 병을 몰랐어요.: 대법원 2011다54631은 따로 사는 피보험자의 갑상선결절 진단을 계약자 쪽이 확인하지 않고 "아니오"로 표기한 사건에서, 피보험자 본인이 아니면 알 수 없는 신체 상태를 적극적으로 확인하지 않았다는 것만으로는 중대한 과실이 아니라고 했습니다. 질문표가 피보험자 본인의 확인 · 서명을 따로 받게 돼 있었는데 받지 않은 점도 들었습니다. 다만 계약자가 이미 알았거나 관계상 당연히 알았을 사정이 있으면 달라질 수 있습니다.
Q. 청약서에 없는 질문인데도 해지됐어요.: 금감원 제2012-13호는 질문표 밖의 사항으로 해지하려면 계약자가 그 중요성을 알고도 고의 · 중과실로 숨겼다는 점을 보험사가 입증해야 한다며 해지를 취소하게 했고, 제2011-18호도 청약서가 묻지 않은 심리검사를 고지 대상이 아니라고 봤습니다. 다만 대법원 99다37474(당시 약관 기준)는 암 재발 가능성을 듣고 재검사를 권유받은 상태처럼 생명위험 측정에 중요한 사실은 질문에 없어도 알려야 했다고 봤습니다. 먼저 해지 사유가 어느 문항에 해당한다는 것인지 서면으로 확인합니다.
Q. 보험사가 제 병력을 이미 알고 있었을 텐데요.: 상법 제651조 단서는 보험사가 계약 당시 알았거나 중대한 과실로 몰랐으면 해지할 수 없게 합니다. 같은 보험사 자동차보험에 오토바이가 가입돼 있어 자사 조회로 쉽게 알 수 있었던 사건에서 대법원은 보험사가 해지할 수 없다고 보고 원심을 깼습니다(2009다20451). 반면 보험사 건강진단센터 의사가 안 고혈압(2000다40353, 당시 약관 기준)이나 지정 진단 의사가 예전 주치의였다는 사정(제2001-46호, 당시 약관 기준)은 보험사가 안 것으로 보지 않았습니다. 그 정보가 보험 인수 부서에서 확인할 수 있는 것이었는지가 갈림길입니다.

이어서 볼 것

이 주제를 한 번에 정리한 글보험 고지의무(계약 전 알릴 의무) 위반무엇을 알려야 했나, 해지 · 보험금 거절의 요건과 한계, 인과관계, 해지 기간, 설계사에게 말한 경우, 간편심사보험, 해지 통지 대응 이 주제를 한 번에 정리한 글고지의무 위반 사례판례 · 분쟁조정으로 본 갈림길: 혈압 · 검진 재검 소견 · 5년 내 치료 · 모집인 구두 고지 · 직업 · 인과관계 · 해지 뒤 보험금 이 주제를 한 번에 정리한 글보험계약법 기간 정리상법 보험편 30일 · 3개월 · 2월 · 1월 · 3년 · 10일, 기산점 판례와 표준약관 기간 비교 이 주제를 한 번에 정리한 글보험금 분쟁, 어디에 내나보험회사 재심사 · 금감원 분쟁조정 · 한국소비자원 · 과실비율분쟁심의 · 자배원 이의 · 소송 비교

보험 계약 분쟁 — 다른 유형

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