고지의무 위반 사례 — 판례 · 분쟁조정으로 본 갈림길: 혈압 · 검진 재검 소견 · 5년 내 치료 · 모집인 구두 고지 · 직업 · 인과관계 · 해지 뒤 보험금

고지의무 위반 다툼은 거의 언제나 같은 순서로 판단된다. 첫째, 청약서가 그 사실을 물었는가. 상법 제651조는 중요한 사항을 고의 또는 중대한 과실로 알리지 않거나 사실과 다르게 알린 경우를 해지 사유로 두고, 표준약관은 알릴 대상을 청약서에서 질문한 사항으로 정한다. 둘째, 본인이 그 사실을 알고 있었고 알리지 않은 데 고의나 중대한 과실이 있는가. 셋째, 회사가 이미 알았거나, 질문의 뜻을 설명하지 않았거나, 설계사가 고지를 막은 사정이 있는가(질병 · 상해보험 표준약관 제16조 ② 1호 · 5호). 넷째, 알리지 않은 사실이 이번 보험금 지급사유에 영향을 미쳤는가.

넷째 질문은 계약 해지와 보험금을 갈라 놓는다. 상법 제655조는 해지하면 보험금 책임이 없되 위반 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 않았음이 증명되면 지급 책임이 있다고 정하고, 표준약관 제16조 ⑥은 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못하면 보험금을 지급한다고 정한다. 판례는 상법 단서의 인과관계 부존재를 계약자 쪽이 증명해야 하고, 인과관계를 조금이라도 인정할 여지가 있으면 단서가 적용되지 않는다고 봤다(2024다272941). 해지는 인과관계와 별개로 될 수 있다(2010다25353).

아래 사례 가운데 1998~2003년 금감원 분쟁조정 결정은 모두 당시 약관을 기준으로 한 판단이다. 판단의 뼈대(질문 문언 · 인식 · 설명 · 인과관계)는 지금도 같은 틀이지만, 약관 문구와 증명 주체가 바뀐 부분이 있어 결론을 그대로 옮겨 오지 않는다. 사례는 "어떤 사실이 판단 재료가 됐나"를 보는 용도로 읽는다.

• ① 청약서 문항 — 그 사실을 물었나(기간 · 단어)
• ② 인식 — 알고 있었나, 알리지 않은 데 중대한 과실이 있나
• ③ 회사 쪽 사정 — 이미 알았나, 설명했나, 설계사가 고지를 막았나
• ④ 인과관계 — 알리지 않은 사실이 이번 지급사유에 영향을 미쳤나

혈압 사례는 투약 · 정기진료가 있었는지에서 갈렸다. 금융감독원 분쟁조정 제2002-8호는 가입 직전 건강검진에서 혈압이 153/100으로 나왔고 외래기록에 1년 전 고혈압 진단 기록이 있었지만, 고혈압으로 투약하거나 정기 진료를 받은 적이 없고 뒤의 입원 기록에도 과거력이 없으며 가입 이틀 뒤 혈압도 정상이었던 사안에서, 계약자가 알려야 할 중요한 사항으로 인식하기 어려웠다며 해지를 부당하다고 봤다. 제2000-25호도 예전 측정치(160/100 · 150/90 · 최근 140/90)만 있고 치료 · 정밀검사가 없던 피보험자의 뇌경색 사망에서, 청약서가 물은 "최근 5년 이내 치료 · 복약 · 입원 · 수술 · 정밀검사"에 해당하는 사실이 없다며 고지 대상이 아니라고 봤다.

투약을 받았으면 방향이 바뀌었다. 제2001-46호는 가입 전 고혈압 · 당뇨 투약 치료를 받고도 청약서와 건강진단서에 병력이 없다고 적고 자필서명한 사안에서 해지를 정당하다고 봤고, 회사가 지정한 건강진단 병원이 마침 그 치료를 한 의원이었다는 사정만으로는 회사가 몰랐던 데 중과실이 있다고 단정할 수 없다고 했다. 제98-40호는 당뇨로 통원 · 투약했는데 청약서 질문표의 당뇨 항목에 "없음"으로 표시한 사안에서 위반을 인정하고, 그 당뇨가 뇌경색으로 진행할 개연성이 있다며 인과관계도 부정하지 않았다. 제2000-46호의 두 번째 사안도 가입 전 5년 안의 고혈압 진단 · 치료를 알리지 않은 해지를 타당하다고 봤다.

• 불인정 쪽 재료 — 투약 · 정기진료 없음, 가입 무렵 수치 정상, 질문 문언(치료 · 복약 · 정밀검사)에 해당하는 사실 없음(제2002-8호 · 제2000-25호)
• 인정 쪽 재료 — 투약 치료 사실, 질문표의 해당 병명에 "없음" 표시와 자필서명(제2001-46호 · 제98-40호)
• 진단의사가 우연히 예전 주치의였다는 것만으로는 회사의 중과실이 되지 않았다(제2001-46호)

검사를 받았다는 사실보다 결과 문구가 결론을 정했다. 제2003-59호는 가입 3개월여 전 유방 X선 · 초음파 검사에서 악성이 아닌 비대칭 음영 소견과 6개월 뒤 검진 권유를 받았고 가입 3개월여 만에 같은 부위에 유방암이 진단된 사안이다. 위원회는 판독 소견이 암이 아니라는 것이어서 청약서 질문(정밀검사 · 암 관련 진료 · 유방질환)의 고지 대상으로 보기 어렵고 계약자가 유방질환을 알았다는 증거도 없다며 해지를 취소하고 암 보험금을 지급하게 했다.

반대로 진단명과 재검 권유가 함께 있던 사안은 위반으로 갔다. 제2009-75호는 가입 100일 전 초음파로 갑상선 양성신생물 진단과 6개월 뒤 재검 권유를 받고 알리지 않은 뒤 갑상선암이 진단된 사안에서, 청약서의 정밀검사 종류(심전도 · 방사선 · 건강진단 등)는 예시라 초음파도 포함되고, 인수지침상 거절 또는 부담보 대상이라 중요한 사항이며 양성결절과 갑상선암 사이에 인과관계도 있다고 봤다. 제2010-105호는 승모판 치환술 병력이 있고 가입 5년 안에 다른 시술 전 검사로 심초음파(관찰 요망)를 받은 사실을 알리지 않은 사안에서, 다른 목적으로 받은 검사라도 청약서의 5년 내 정밀검사 질문에 해당하면 고지 대상이고 판막질환이 인수 불가여서 중요한 사항이라고 봤다.

• 결과지의 문구 — "이상 없음 · 악성 아님"인지, 진단명 + 재검 · 추적 권유인지
• 청약서가 묻는 검사의 범위 — 열거된 검사 종류는 예시로 읽힌 결정례가 있다(제2009-75호)
• 검사의 목적이 달랐어도 질문 기간 안이면 대상이 됐다(제2010-105호)

"최근 5년 이내 ○○으로 7일 이상 치료 · 투약, 입원 · 수술"처럼 기간과 횟수가 붙은 문항은 해당 여부가 비교적 분명하다. 제2001-37호는 가입 전 대장암 수술과 수개월 항암제 투약을 받았는데 청약서의 5년 내 암 치료 질문에 "해당 없음"으로 적고 자필서명한 사안에서 고의 · 중과실을 인정했고, 뒤에 진단된 간암이 대장암 전이일 가능성이 크다는 CT 보고서를 들어 인과관계도 인정해 해지와 부지급을 정당하다고 봤다.

같은 5년 문항이라도 설명이 없었으면 위반을 적용하지 않은 결정이 있다. 제2002-4호는 수년간 위염으로 수십 차례 통원 · 투약해 원래는 청약서의 "5년 내 위염 등으로 7일 이상 치료 · 투약" 질문에 알려야 할 사항이었지만, 청약서에 피보험자가 아닌 생질녀가 대신 서명했고 모집인은 "아픈 데 없냐"고만 물었던 사안이다. 위원회는 상법 제638조의3과 약관규제법 제3조에 따라 보험자가 중요한 내용을 설명해야 하는데 이 정도로는 알릴 사항을 제대로 설명했다고 보기 어렵다며 알릴의무 위반을 적용할 수 없다고 했고, 위암 치료자금 지급을 결정했다.

질문 자체가 포괄적이면 좁혀 읽힌다. 제2000-15호는 텔레마케팅 권유 뒤 팩스로 받은 약식청약서에 "최근 5년 이내 진료 · 치료 · 투약"만 포괄적으로 묻는 질문이 있던 사안에서, 표준청약서와 크게 다른 추상적 질문은 제한 없이 중요한 사항으로 볼 수 없고 표준청약서(계속 7일 이상 치료 등) 기준으로 합리적으로 좁혀 읽어야 한다고 봤다. 4년 전 내시경 만성위염 소견과 1년에 1~2일 통원은 최장 치료가 3일이라 위반이 아니라는 결론이었다.

• 문항의 기간 · 횟수 기준(7일 이상 · 30일 이상 투약 · 입원 · 수술)과 실제 치료 일수 · 투약 일수를 맞춰 본다
• 누가 청약서에 서명했는지, 질문을 실제로 읽어 주거나 설명했는지(제2002-4호)
• 청약서 양식이 표준과 다른 약식 · 포괄 질문이었는지(제2000-15호)

모집인에게 말로 알렸다는 주장은 대부분 받아들여지지 않았다. 제2001-46호와 제2001-37호는 모집인에게는 고지수령권이 없어 알릴의무는 청약서로 회사에 해야 한다고 했고, 제2001-37호는 고지의무 위반 해지가 법률로 정해진 사항이라 설명의무 대상이 아니라는 대법원 판례를 함께 들었다. 제2000-7호도 미숙아 · 간질 등으로 입원 · 통원한 영아의 건강보험에서 구두 고지 여부는 진술이 엇갈려 판단하기 어렵지만 모집인에게 모두 말했더라도 고지의무를 이행한 것으로 보기 어렵다고 했다. 제98-15호 역시 모집인 · 영업소장이 병력을 듣지 못했고 약관을 설명했다고 진술해 계약자 주장을 뒷받침할 근거가 없다며 해지를 타당하다고 봤다.

그렇다고 가입 경위가 무의미한 것은 아니다. 지금 표준약관 제16조 ② 5호는 설계사 등이 고지할 기회를 주지 않았거나 사실대로 고지하는 것을 방해했거나 부실한 고지를 권유했으면 해지할 수 없다고 정한다. 위 사례에서 결론을 가른 것은 "말했다"는 진술이 아니라 그것을 뒷받침하는 자료가 있었는지였다. 대리 서명 · 형식적 질문처럼 설명 이행을 의심할 객관적 정황이 있던 제2002-4호는 다르게 끝났다.

양식이 질문의 구실을 못 하면 고지의무의 근거도 약해진다. 제98-32호는 군 관련 공제회를 계약자로 한 단체보험에서 급여공제 가입신청서에 고혈압 진단 사실을 적지 않았다는 이유로 회사가 해지한 사안이다. 위원회는 가입신청서가 주피보험자에게 질병 · 장해 등 위험선택 질문을 하지 않았고 배우자란의 질문도 기간 · 병명 없이 추상적이어서 청약서 질문을 대신할 수 없다며 고지의무 위반 주장을 배척했다(재해사망은 증거 부족으로 부정하고 일반사망보험금 지급).

• 모집인 · 설계사에게 말로만 한 고지 — 고지로 인정되지 않은 결정례가 다수(제2001-46호 · 제2001-37호 · 제2000-7호)
• 설계사의 고지 방해 · 부실 고지 권유 — 지금 약관은 해지 제한 사유(제16조 ② 5호), 녹취 · 메시지 · 모집경위서가 자료
• 대리 서명 · 형식적 질문 · 팩스 약식청약서 — 설명 이행을 다툴 정황(제2002-4호 · 제2000-15호)
• 단체보험의 간이 가입신청서 — 질문의 구체성이 없으면 고지의무의 근거가 되지 못한 결정례(제98-32호)

직업을 다르게 알린 것은 위반이 인정돼도 보험금까지 막지는 못한 사례가 있다. 제2001-20호는 건설현장 잡부(위험등급 2급)인데 벽돌공(3급)으로 알려 가입한도를 넘겨 가입한 피보험자가 직업과 무관한 숙박업소 화재 대피 중 다친 사안에서, 문답서 등으로 고지의무 위반은 인정하면서도 위반 사실이 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 입증하지 못했으므로 직업별 가입한도로 감액할 수 없다고 봤다. 대법원 2018다257958 전원합의체 사건은 보험회사가 먼저 낸 채무부존재확인 소송의 적법성이 쟁점이었는데, 본안에서는 직업 허위고지를 인정하지 않은 원심 판단이 그대로 유지됐다.

보험의 종류에 따라 중요한 사항이 달라진다. 대법원 2004다36215 는 자동차보험에서 기명피보험자가 차량 소유자가 아니라는 사실을, 보험료율이 소유 여부가 아니라 기명피보험자의 사고경력 등으로 정해진다는 이유로 중요한 사항이라 단정할 수 없다고 봤고, 모집인에게 소유 관계를 알렸으므로 허위 고지도 아니라고 했다. 반면 재물보험인 냉동창고 보험에서 계약 당시 건물이 건축 중이거나 냉동설비공사가 진행 중이었다는 사실은 중요한 사항이고, 보험회사가 현장실사를 하지 않았다는 사정만으로 회사의 중과실을 인정할 수 없다고 본 판결도 있다(2013다52073).

가입 뒤에 바뀐 직업 · 생활은 고지의무가 아니라 계약 후 알릴 의무(통지의무)의 문제다. 체육대학 진학(제2016-8호), 대학생의 군 입대(제2001-33호)는 회사가 직업분류표를 교부 · 설명하지 않았거나 현저한 위험 증가로 보기 어렵다며 삭감을 인정하지 않았다. 통지의무 사례는 요건과 기간이 다르므로 고지의무 사례와 섞어 읽지 않는다.

인과관계를 인정한 사례는 의학적 연결이 분명했다. 당뇨에서 뇌경색(제98-40호), 고혈압 · 당뇨에서 협심증(제2001-46호), 대장암에서 전이 가능성이 큰 간암(제2001-37호), B형간염에서 간경화(제2001-50호), 양성 갑상선결절에서 갑상선암(제2009-75호)이 그렇다. 제98-40호는 인과관계를 개연성 · 가능성으로 판단해야 한다고 했다.

연결이 없으면 해지와 별개로 보험금이 남았다. 제2001-20호(직업과 화재 대피 중 부상)가 그렇고, 제2000-30호는 유방암 진단 뒤 암과 무관한 고지의무 위반으로 해지됐지만 인과관계가 없어 암 통원급여금을 계속 받아 오던 계약에 대해, 상법 제655조 단서상 지급 책임이 있다며 계약을 넘겨받은 회사도 계속 지급하라고 했다.

부위가 겹치면 금액에서 정리되기도 한다. 제2002-13호는 가입 전 교통사고로 경추 추간판탈출증 5급 장해를 받고도 알리지 않은 피보험자가 가입 뒤 요추 추간판탈출증 5급 장해를 받은 사안에서, 약관이 척추를 목뼈 이하 동일부위로 정하고 책임개시 전 장해를 빼도록 하고 있어 등급 변화가 없으니 추가 보험금이 없다고 봤고 해지도 타당하다고 했다.

• 알리지 않은 병과 이번 청구 원인이 같은 계통 · 같은 부위인지
• 진료기록 · 영상 판독 · 조직검사 결과가 둘 사이의 연결을 어떻게 적었는지
• 지금 약관(제16조 ⑥)은 영향을 미쳤다는 증명을 회사에 두지만, 상법 단서에 관한 판례는 조금이라도 인과관계 여지가 있으면 단서를 적용하지 않는다(2024다272941)

인과관계 없는 위반으로 해지돼도 해지 전에 생긴 보험사고의 보험금은 남는다. 문제는 진단 뒤 이어지는 입원 · 수술 · 사망을 해지 전 사고로 볼 수 있느냐였다. 2000~2001년 결정례인 제2000-8호와 제2001-7호는 암 진단 · 입원 · 수술 · 사망을 하나의 보험사고로 보고, 해지되면 "진단 후 180일 이내 사망 · 1급 장해만 지급"하도록 한 조항을 상법 제655조 단서를 계약자에게 불리하게 바꾼 것이라 제663조에 따라 무효라고 봤다.

뒤의 결정례는 다르게 봤다. 제2019-2호는 고지의무 위반으로 해지된 뒤 피보험자가 그 간암으로 사망한 사안에서, 보험사고는 약관 요건(사망)이 실제로 충족돼야 생기고 진단 때 사망이 예견됐다고 앞당겨지지 않는다며 사망보험금을 인정하지 않았다. 그래서 앞의 두 결정은 지금 판단과 방향이 다를 수 있다. 지금 기준으로는 담보마다 보험사고가 언제 생겼는지(진단 · 입원 · 수술 · 사망 각각)를 따로 본다고 읽는 편이 안전하다.

해지 뒤 일정 기간 보장을 남기는 조항이 있어도 요건은 그대로 따진다. 제98-15호는 해지 뒤에도 "암 진단 180일 안에 사망 · 1급 장해"면 지급하는 조항에서, 약관상 장해는 생존을 전제로 영구 고정된 상태여서 전신 전이로 사망이 임박한 말기 암 상태를 1급 장해로 볼 수 없다고 했다.

보험료 미납으로 해지된 계약을 되살릴 때도 알릴 의무가 다시 적용된다. 지금 질병 · 상해보험 표준약관 제29조 ②는 부활할 때 계약 전 알릴 의무 · 알릴 의무 위반의 효과 · 사기에 의한 계약 조항 등을 준용한다고 정하면서, 회사는 해지 전 발생한 보험금 지급사유를 이유로 부활을 거절하지 않는다고 적는다. 같은 조 ③은 부활이 이루어졌더라도 최초 계약 청약 때 알릴 의무를 위반했으면 제16조가 적용된다고 정한다.

제2001-50호는 실효된 암치료보험을 부활하면서 실효 전에 받은 B형간염 75일 투약을 부활청약서에 알리지 않은 사안이다. 위원회는 부활청약서가 청약일 기준 과거 5년의 병력을 알리도록 정하고 실효 전 치료를 빼도 된다는 규정이 없다며 위반을 인정했고, 간경화의 주요 원인이 B형간염이라 인과관계도 있다고 봤다. 반면 제2011-60호는 해지 전에 생긴 질병이 신계약 인수지침상 거절 사유라는 이유로 부활을 거절할 수 없다고 봤는데, 지금 약관의 "해지 전 지급사유로 부활 거절 안 함" 문구와 같은 방향이다.

해지 · 부지급 통지를 받았다면 사례가 판단에 쓴 자료를 같은 순서로 모은다. 표준약관 제16조 ④는 보험금 지급사유가 생긴 뒤 해지할 때 위반 사실을 구체적으로 적고 그것이 중요한 사항에 해당하는 사유를 "반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다"라는 문구와 함께 알리게 한다. 통지서가 든 사실과 아래 자료를 하나씩 맞춰 보면 다툴 지점이 문항 해당성인지, 인식 · 설명인지, 인과관계인지로 좁혀진다.

• 청약서(계약자 보관용) 사본 — 문항의 기간 · 단어, 누가 서명했는지, 표준 양식인지 약식인지
• 해당 기간의 진료기록 · 처방 내역 · 검진 결과지 — 치료 일수 · 투약 일수, 결과 문구(이상 없음인지 재검 권유인지)
• 가입 경위 자료 — 전화 가입이면 녹취, 대면이면 설계사와 주고받은 메시지 · 모집경위서
• 알리지 않은 사실과 이번 청구 원인의 의학적 연결 — 영상 판독 · 조직검사 · 주치의 소견
• 날짜 — 진료일 · 청약일 · 승낙일 · 보장개시일 · 사고일 · 해지 통지 도달일
• 해지된 뒤라면 — 청구한 보험사고가 해지 전에 생긴 것인지 담보별로