구토 후 쓰러져 도착 시 사망, 검안서 '급성심근경색(추정)' · 심근효소 일부 정상 — 임상학적 진단으로 진단확정 인정, 1,000만 원

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2011. 12.)2011. 12. 22

한 줄 결론조정결정(소비자 쪽) — 보험사는 2011. 10. 31.까지 신청인에게 10,000,000원을 지급한다.

실무 포인트피보험자가 사망해 검사를 진단의 기초로 할 수 없을 때 임상학적 진단을 인정하는 약관 조항이 적용됐다. 심근효소가 일부 정상이라는 반론은 검사 시점에 관한 전문가 견해로 배척됐다.

보상 결과 · 심장진단비 · 청구인 받음(지급) · 청구 1,000만원 · 인정 1,000만원

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쟁점

병원 도착 시 이미 사망해 부검 없이 사체검안서에 '급성심근경색증(추정)'으로 적힌 경우, 일부 심근효소 수치가 정상이고 알코올의존증 병력이 있어도 급성심근경색 진단급여금을 받을 수 있는가.

1망인(신청인의 부친)은 2006. 11. 27. 보장보험에 가입했다. 2대질환(뇌출혈 · 급성심근경색) 진단급여금은 1년 이상이면 1,000만원이었다.
2약관은 급성심근경색 진단을 심전도 · 심장초음파 · 관상동맥촬영 · 심장 효소검사 등을 기초로 하되, 피보험자가 사망해 검사를 기초로 할 수 없으면 임상학적 진단을 증거로 인정한다고 정했다.
3망인은 2010. 1. 8. 아침식사 뒤 어지러움을 호소하다 구토 후 넘어져 응급실로 이송됐으나 도착 시 사망 상태였다. 사체검안서는 직접사인 심폐기능정지(추정), 선행사인 급성심근경색증(추정)이었고, 의사는 흉부 X선상 심비대와 심근효소 이상 소견이 있으나 진료 병력이 없어 추정으로 진단서를 발부했다고 했다.
4사후 혈액검사는 CK-MB · Troponin I는 상한치 안이었고 Myoglobin은 162.21ng(상한치 110)으로 높았다.
5보험사는 주요 표지자가 정상이고 Myoglobin은 다른 원인으로도 오르며, 망인에게 만성 알코올의존증 치료 병력과 사망 3일 전부터 음주 상태였던 점을 들어 지급을 거절했다.

1부검이 없어 사망 원인이 확인되지 않지만, 돌연사의 경우 심장질환이 가장 많이 의심되고 심근경색증이 주요 원인이라는 점을 들었다. 부검으로 반대증거가 없는 한 사후 전문의 소견이 진단확진에 갈음한다고 본 하급심 판결(대구지방법원 영덕지원 2009가단1011)을 참조했다.
2전문가는 CK-MB · Troponin I가 흉통 뒤 대개 4~6시간 후 올라가 18~24시간에 최고점에 이르므로 채혈이 이르면 심근경색이어도 정상일 수 있고, Myoglobin이 가장 먼저 오르며, 심근효소가 정상이어도 다른 임상 소견이 시사하면 진단에 무리가 없다는 견해였다.
3병원의 심비대 · 심근효소 이상 소견과 함께 보면, 임상전문의가 합리적으로 내린 결론으로 약관이 정한 임상학적 판단에 따른 진단확정에 부합한다고 판단했다.

조정결정(소비자 쪽) — 보험사는 2011. 10. 31.까지 신청인에게 10,000,000원을 지급한다.

사망으로 검사를 못 한 경우의 임상학적 진단 조항이 있는 약관에서는, 검안서의 '추정' 진단도 다른 소견과 함께 진단확정으로 인정될 수 있다고 봤다. 반대로 진단 · 치료 기록이 없어 거절된 금감원 사례도 있다 — 약관 문언과 남은 기록이 갈림길이다.
심근효소 수치 다툼에서는 채혈 시점이 판단 요소로 쓰였다.
소비자분쟁조정위원회 결정은 당사자가 받아들여야 효력이 생기는 조정안이라 법원 판결과 효력이 다르다. 당시 약관 기준 — 지금 약관은 문언이 다를 수 있다.