시체검안서 사인 "급성 심장사" — 사망 전 급성심근경색증 진단 · 치료 기록이 없어 진단비 거절

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정사례(2024. 7.)2024. 07. 11

한 줄 결론보험사 처리 유지 — 급성심근경색증 진단비 부지급이 부당하지 않다고 안내.

실무 포인트"급성 심장사"라는 사인만으로는 급성심근경색증 진단으로 인정되지 않았다. 사망 전에 진단 · 치료받은 기록을 찾아 함께 청구해야 한다는 것이 금감원 안내였다.

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쟁점

시체검안서에 사망원인이 "급성 심장사"로만 적힌 경우, 급성심근경색증으로 진단받은 것으로 보고 진단비를 지급해야 하는가.

1쟁점은 사망원인이 "급성 심장사"로만 적힌 경우 급성심근경색증 진단을 받은 것으로 볼 수 있는지였다.
2약관은 피보험자가 사망한 경우, 보험기간 중 급성심근경색증으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 급성심근경색증의 진단으로 본다고 정한다.
3그런 자료가 제출되지 않았고, 검안서상 사인은 "급성 심장사"였다.

보험사 처리 유지 — 급성심근경색증 진단비 부지급이 부당하지 않다고 안내.

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사망 뒤 진단비 청구는 약관의 "사망한 경우의 진단" 조항이 기준이다. 사망 전 급성심근경색증 진단 · 치료를 증명할 문서화된 기록이 필요하므로, 고인이 기존에 치료받은 내용을 확인해 청구하라고 금감원은 안내했다.
부검감정서에 급성심근경색으로 볼 소견이 적혀 진단비가 인정된 결정례도 있다. 분쟁조정사례는 금감원이 개별 민원을 처리한 결과를 안내한 것이다 — 같은 쟁점이라도 남은 기록 · 부검 소견이 다르면 결론이 갈린다.