심전도 · 심장효소 · 관상동맥조영술 결과지 보는 법 — 급성심근경색 · 협심증 진단비 전에 확인할 것

결정례에 인용된 급성심근경색 약관의 진단확정 조항은 시기 · 상품마다 문구가 달랐다. 제2012-12호 사건 약관은 "병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 혈액중 심장 효소검사, 핵의학검사를 기초로 하되, 상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 … 임상학적 진단이 … 증거로 인정"되고 그때는 진단 · 치료를 증명할 문서화된 기록이 있어야 한다고 적었다. 제2017-3호 사건 약관은 "심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 혈액중 심장효소검사 등"을 들고, 사망해 이 방법을 쓸 수 없을 때만 문서화된 기록 · 증거로 진단확정할 수 있다고 적었다.

더 오래된 약관은 넓었다. 제2003-71호 사건 약관은 "병리학적 소견, 세포학적 소견, 이학적 소견(X선, C.T., 내시경, 심전도, 혈액검사 등), 임상학적 소견 및 수술소견의 전부 또는 그 중의 일부"를 기초로 하도록 해, 위원회는 임상 소견만으로도 진단확정이 가능하다고 읽었다. 같은 "급성심근경색 진단비"라도 내 약관이 검사를 열거했는지, "등"을 붙였는지, 임상학적 진단을 언제 허용하는지에 따라 결과지의 무게가 달라진다.

그래서 순서는 이렇다. 내 약관의 정의 · 진단확정 조항을 먼저 옮겨 적고, 거기 열거된 검사의 결과지를 빠짐없이 받고, 진단서 코드가 별표에 있는지 본다. 코드별 담보 범위는 "심장 진단비 범위 · 코드 — I21 · I21.4 · I21.9 · I20.9" 가이드에 있다.

• 심전도 — 급성 변화인지, 과거 흔적인지
• 혈액 중 심장효소(트로포닌 · CK-MB 등) — 시간대별 수치와 그 병원의 참고치
• 관상동맥촬영술(조영술) — 어느 혈관이, 얼마나, 완전히 막혔는지, 시술 여부
• 심장초음파 — 심장 벽 움직임 · 수축 기능
• 핵의학검사 등 — 약관에 열거됐는지 확인

심전도 결과지에는 일반적으로 기계가 자동으로 붙인 해석 문구와 의사가 읽은 소견이 함께 있다. 자주 보이는 말은 ST 분절 상승 · 하강, T파 역위, Q파 · QS 양상, 우각차단(RBBB), 심방세동 같은 것이다. 이 말들은 의심 소견이지 병명이 아니어서, 다른 검사와 증상을 함께 봐야 진단이 붙는다.

대법원 99다48221 사건(마취 중 사망 사건)의 원심이 인정한 사실이 좋은 예다. 수술 전 심전도에서 "V1-4 ST 분절의 상승"이 판단됐는데, 그 병원 내과 전문의는 ST 분절을 심전도상 QRS에서 T파로 이어지는 평탄한 부분이라고 설명하면서, V1-3에서는 0㎜부터 3㎜까지를 정상으로 보고 이 환자는 1~2㎜ 상승이라 임상적으로 정상 범위라고 회답했다. 불완전 우각 차단도 심장의 수축 · 이완에 문제가 없다고 했다(대법원은 심장 상태 확인 의무를 더 심리하라며 원심을 파기했다). 결과지의 단어 하나보다 해석이 중요하다는 뜻이다.

일반적으로 심근경색은 심전도에서 ST 분절이 올라간 것과 올라가지 않은 것으로 나누어 말하고, ST 상승이 없어도 심장효소 상승 등으로 심근경색이 진단되는 유형이 있다. KCD도 I21.0~I21.3을 "급성 전층심근경색증"(부위별), I21.4를 "급성 심내막하심근경색증"으로 나눠 두었고, 모두 I21 아래라 급성심근경색 담보 방향은 같다. 심전도에 ST 상승이 없다는 이유만으로 급성심근경색이 아니라고 단정할 수 없고, 반대로 ST 상승 소견만으로 진단비가 정해지지도 않는다.

검진 심전도에서 과거 흔적을 뜻하는 문구가 나오는 경우가 있다. 금감원 제2009-30호의 피보험자는 직장 검진에서 "심전도 검사결과 QS(V2-V3, avL) 소견입니다. 처음 나온 소견이거나 흉통 등이 있는 경우는 반드시 내과 상담이 필요합니다"(2006년), "심전도 검사상 구(舊) 전벽(前壁) 심근경색 의증 소견입니다. 이는 심장혈관의 혈류차단으로 인해 심장 근육이 손상되었음을 의미합니다 … 필요시 정밀검사 또는 주기적인 검사를 요합니다"(2007년)라는 결과를 받았다.

가입 뒤 받은 진단서는 병명 "오래된 심근경색증(I25.2)", 진단방법 "심전도, 심초음파, 심혈관조영술", 좌전하행지 관동맥의 완전 폐쇄 소견에 대해 경피적 관상동맥 중재술(PCI)을 시도했으나 실패했다는 내용이었다. 위원회는 검진 결과를 청약서에 알리지 않은 것이 중과실이고 인과관계도 있다며 해지를 정당하다고 봤다.

읽을 점은 두 가지다. 첫째, 결과지의 "구 · 오래된(old)" 심근경색은 KCD에서 급성(I21)이 아니라 만성 허혈심장병 아래 I25.2다. 확인된 약관 구조로 I25는 허혈성심장질환 담보(I20~I25)에는 들지만 급성심근경색 담보(I21~I23)에는 없다. 둘째, 검진 결과지의 의증 소견과 정밀검사 권유는 가입 때 고지 대상이 될 수 있다. 결정례는 청약서의 "정밀검사(심전도, 방사선, 건강진단 등)"를 예시로 읽었다.

일반적으로 트로포닌 · CK-MB는 심장 근육이 손상되면 혈액으로 나오는 물질이고, 급성심근경색을 진단할 때 쓰이는 대표적인 혈액검사다. 결과지에는 채혈 시각별 수치와 그 병원 검사실의 참고치(정상 범위)가 함께 적히는 것이 보통이다. 약관이 드는 "혈액 중 심장효소검사"가 이것이다.

진단 기준이 되는 수치는 이 사이트가 확인한 약관 · 결정례 · 판례에 없어서 숫자로 적지 않는다. 청구할 때 챙길 것은 숫자의 해석이 아니라 기록의 완결성이다 — 응급실 첫 채혈부터 재검까지 시간대별 결과 전체, 참고치가 적힌 원본 결과지, 그리고 진단서를 쓴 의사가 그 결과를 어떻게 읽었는지다.

사망 사안에서는 이 검사가 없다는 점 자체가 다툼이 된다. 제2012-12호의 전문위원은 피보험자가 심폐정지 상태로 도착해 "심전도, 심장 효소, 심장 초음파, 혈관 조영 검사, 핵 의학 검사 등 진단적 검사는 이루어지지 않아" 부검 소견으로만 짐작할 수 있다고 했다. 이럴 때는 아래 부검감정서 부분으로 간다.

금감원은 관상동맥(심혈관) 조영술을 "질병의 진단을 위해 심장의 관상동맥 또는 심혈관 속에 조영제를 주입하여 혈관을 검사하는 것"이라고 설명했다. 결과지에는 일반적으로 혈관 이름(좌전하행지 LAD · 회선지 LCX · 우관상동맥 RCA 등)별로 좁아진 정도가 %로, 완전히 막혔으면 완전 폐쇄(total occlusion)로, 혈전이 보이면 그 소견이, 시술했으면 풍선 · 스텐트 같은 중재술 내용이 적힌다.

협착률 몇 % 이상이면 진단비라는 기준은 확인한 약관 · 결정례 어디에도 없다. 진단비는 결과지의 %가 아니라 그것을 근거로 붙은 진단명 · 코드로 정해진다 — 같은 협착이라도 급성심근경색(I21)인지, 불안정협심증(I20.0)인지, 죽상경화성 심장병(I25.1)이나 오래된 심근경색(I25.2)인지에 따라 급성심근경색 담보 안팎이 갈린다. 부검에서도 숫자 하나로 정해지지 않았다. 제2017-3호의 부검감정서는 "고도(75~80% 폐쇄)의 심장동맥경화증"과 급성심근경색증 가능성을 함께 적어 인정됐고, 제2005-73호의 부검은 "최대 70% 가량의 관상동맥경화 소견을 보이나 사망에 이른다고 단정할 정도로 심하지 않음"이라고 적었다.

조영술은 수술비와도 기준이 다르다. 금감원 2024년 12월 수술보험금 분쟁사례 안내는 조영술 같은 검사기법이 생체에 절단 · 절제 등의 조작을 가하는 행위로 보기 어려워 약관상 수술의 정의에 해당하지 않는다고 했고, 조영술 중 관상동맥 우회로이식술처럼 절제 등의 조작이 병행되면 그 수술은 보장받을 수 있다고 했다. 스텐트 시술의 수술비 문제는 "급성심근경색 · 허혈성심장질환 진단비" 가이드에 있다.

• 혈관 이름과 협착률(%) · 완전 폐쇄 여부 · 혈전 소견
• 시술 기록 — 조영술만 했는지, 풍선 · 스텐트 · 우회로이식술까지 했는지, 시도했다 실패했는지
• 시술 기록지의 진단명 — 진단서 코드와 같은지(협심증 · 급성심근경색 · 오래된 심근경색)

심장초음파는 일반적으로 심장 벽이 제대로 움직이는지, 수축 기능이 어느 정도인지를 보는 검사이고, 결과지에는 국소벽운동장애(어느 부위 벽의 움직임이 떨어짐) · 박출률 같은 말이 적힌다. 제2026-9호 결정문이 소개한 하급심은 만성 심근경색 피보험자가 심장초음파상 이상소견(국소벽운동장애)을 받아 관상동맥조영술 검사를 위해 2일 입원한 것을 고지 대상 입원으로 봤다. 심장초음파 소견이 다음 검사(조영술)로 이어지는 출발점이라는 뜻이고, 가입 전이라면 고지 문제로 돌아온다.

운동부하검사는 일반적으로 운동으로 심장에 부담을 주면서 심전도 변화를 보는 검사로, 협심증을 의심할 때 쓰인다. 이 사이트는 운동부하검사나 심장초음파 결과만으로 진단비가 다퉈진 결정례 · 판례를 찾지 못했다. 이 검사들은 혼자서 진단을 정하기보다 조영술 · 진단서와 묶여 쓰이므로, 결과지를 받아 진단서 병명과 같은 방향인지 확인하는 용도로 챙긴다.

아래는 결과지에 흔한 표현이 일반적으로 어떤 진단명 · 코드로 이어지는지와 확인된 약관 구조(급성심근경색 I21~I23 · 허혈성심장질환 I20~I25)에서의 담보 방향이다. 코드는 의사가 기록 전체를 보고 붙이고, 담보는 내 약관 별표가 정한다.

• 급성 심근경색 · 심전도 ST 상승 · 심장효소 상승 · 혈전성 폐쇄 → I21(I21.0~I21.4 · I21.9) → 급성심근경색 · 허혈성심장질환 담보 모두 쪽
• 불안정 협심증 → I20.0, 연축 · 변이형 → I20.1, 상세불명 협심증 → I20.9 → 허혈성심장질환 담보에만(급성심근경색 담보 밖)
• 오래된 · 구 심근경색, 심전도 Q파 · QS 양상의 과거 흔적 → I25.2 → 허혈성심장질환 담보에만
• 죽상경화성 심장병 I25.1 · 허혈심근병증 I25.5 · 무증상성 심근허혈 I25.6 → 허혈성심장질환 담보에만
• 심방세동 · 부정맥 · 심부전 → I48 · I49 · I50 → 허혈심장질환 밖(넓은 심장 담보가 있어야 — "협심증 · 부정맥 · 심부전 진단비" 가이드)
• 흉통 R07.4 · 심혈관기능검사의 이상결과 R94.3 → 증상 · 검사 이상의 R코드라 질병 별표에 들지 않는 것이 보통
• 급성 심장사로 기술된 것 → I46.1 → 급성심근경색 별표 밖. 사인이 급성심근경색으로 규명돼야(부검 · 임상 기록) 진단비가 검토된다

검사를 받을 겨를 없이 사망하면 부검감정서 · 시체검안서가 결과지 역할을 한다. 문구 하나로 결론이 갈렸다. 제2012-12호는 부검 사인이 "동맥경화성 심혈관계질환"뿐이고 시체검안서 사인이 "미상"이었으며, 전문위원은 "관상동맥 전폐색, 혈전, 심근괴사에 대한 소견은 없어" 확진 소견이 없고 심실성 부정맥 사망을 배제하지 못한다고 봐 진단급여금을 부정했다.

제2017-3호는 시체검안서가 "급성 심장사(추정)", 부검감정서가 "고도의 심장동맥경화증(급성심근경색증 가능성 포함)"이었고 참고사항에 심근경색이 일어났을 가능성이 충분해 같은 범주의 심장질환으로 받아들이는 것이 합리적이라고 적혀 있었다. 법의학 자문은 부검으로 심장을 수많은 절편으로 만들어 보거나 혈전을 완벽하게 찾는 것이 불가능해 "가능성"으로 표현하는 것이 통상적이고 이 기재는 급성심근경색증과 거의 동의어라고 했고, 위원회는 진단비를 인정했다.

부검이 없을 때도 길이 있었다. 제2003-71호는 약관이 소견의 "전부 또는 그 중의 일부"로 진단확정을 허용한 사안에서, 응급실 간호기록의 "갑자기 가슴통증 호소하면서 쓰러져", 검안 의사의 "응급실 도착시 심전도상 많은 잡음(noise) 상태, 고혈압 병력 및 흉통호소 후 무호흡 등 급성심근경색증을 강력히 시사함" 진술로 검안서의 "급성심근경색(의증)"을 사실상 확정으로 봤다. 결정문 각주는 심근 괴사 소견이 혈관 폐쇄 뒤 적어도 30분 이상 지나야 시작되고 관상동맥 혈전은 사망 뒤 시간이 지나면 녹아 부검에서도 확인되지 않을 수 있다고 적었다. 돌연사 청구 전반은 "급성심근경색 · 허혈성심장질환 진단비" 가이드에 있다.

CI보험은 기준이 다르다. 제2018-2호 결정문이 인용한 CI 약관은 "중대한 급성심근경색증"을 "관상동맥의 폐색으로 말미암아 심근으로의 혈액공급이 급격히 감소되어 전형적인 흉통의 존재와 함께 해당 심근조직의 비가역적인 괴사를 가져오는 질병으로서 발병 당시 다음의 2가지 특징을 모두 보여야" 한다고 정의했다. 일반 진단비는 코드와 진단확정 문구가 기준이지만 CI 담보는 이런 정의 문언 자체가 요건이어서, 결과지가 그 특징을 보여 주는지를 따로 확인한다.

• 정의 조항 — "급성심근경색증 · 허혈성심장질환"이라 함은 별표 ○의 분류번호(I20 · I24 · I25 포함 여부)
• 진단확정 조항 — 열거된 검사(심전도 · 심장초음파 · 관상동맥촬영술 · 심장효소 · 핵의학 등), "등" 유무, 임상학적 진단 허용 조건
• 사망한 경우의 대체 방법 — 문서화된 기록 · 부검감정서
• CI 담보라면 "중대한 급성심근경색증"의 정의 문언과 요구 특징
• 지급 조건 — 보장개시일 · 최초 1회 · 갱신형 여부 · 감액 기간
• 수술비를 함께 청구하면 수술의 정의 조항(정의형 · 열거형, 천자 · 카테터 제외 문구)

심전도 · 혈액검사 결과지 · 조영술 기록 · 시술 기록지 · 심장초음파 결과지는 진료기록 사본으로 진료한 병원에 요청한다(의료법 제21조 ①). 가족이 받으려면 환자 본인의 동의서와 친족관계 증명서 등이 필요하고, 사망한 경우의 요건은 따로 있다("진료기록 사본 · 진단서 발급 방법" 가이드). 조영술 영상은 다른 병원 진료나 재검토에 쓰이므로 필요하면 병원에 별도로 요청한다.

심장 진단비의 의료자문은 진단서 코드와 결과지가 같은 방향인지를 본다 — 급성인지(효소 상승 · 급성 심전도 변화 · 혈전) 오래된 것인지(Q파 · 구 심근경색), 시술 기록의 진단명이 무엇인지. 자문으로 I21이 I20 · I25로 바뀌어 거절되면 자문 원문을 요청해 자문의가 본 자료를 대조한다. 2026년 2월 금감원 · 대한의사협회 협약은 뇌 · 심혈관 건부터 소비자가 의협 자문단을 제3의료자문 기관으로 고를 수 있게 하는 시범을 발표했고(비용 보험사 부담), 감액 · 부지급 때 회사가 자문 결과를 설명하고 요청하면 회신서를 주도록 했다.

표준약관 제4조 제9항의 제3자 판정(종합병원 소속 전문의를 함께 정하고 비용은 회사 부담), 금감원 분쟁조정, 3년의 소멸시효(제39조)는 뇌 진단비와 같다. 개별 사안이 어느 담보로 지급되는지는 가입한 약관과 결과지 전체를 함께 봐야 정해진다.

• 진단서 — 병명 · 질병코드(I21 · I20 · I25.2 등) · 진단일
• 심전도 원본 사본 — 응급실 첫 심전도와 이후 변화
• 심장효소 결과지 — 시간대별 전체, 참고치 포함
• 관상동맥조영술 결과지 · 시술 기록지 — 혈관별 협착률 · 폐쇄 · 시술명
• 심장초음파 · 운동부하검사 결과지(있으면)
• 응급실 기록 · 입원 경과기록, 사망 사안은 사망진단서 · 시체검안서 · 부검감정서