퇴행성 관절염으로 양 무릎 인공관절(각 30%) — '재해 이외의 동일한 원인'을 동일 질병으로 좁힐 근거 없어 합산 60%, 보험료 납입면제

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2022. 10.)2022. 10. 27

한 줄 결론조정결정(소비자 쪽) — 2020. 2. 24. 이후 보험료 납부의무가 없음을 확인하고, 그 뒤 이미 낸 보험료가 있으면 보험사가 반환한다(지체 시 연 6% 지연손해금).

실무 포인트보험사는 '동일한 질병'으로 장해 50%를 정한 약관에 관한 대법원 판례를 들었지만, 위원회는 이 계약의 문언('동일한 재해 또는 재해 이외의 동일한 원인')이 달라 그 판례를 그대로 적용할 수 없다고 봤다. 같은 쟁점도 약관 문언이 결론을 갈랐다.

보상 결과 · 후유장해 · 청구인 받음(지급)

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쟁점

퇴행성 관절염으로 2주 간격으로 양쪽 무릎에 인공관절치환술을 받아 각 30% 장해가 된 경우, 약관의 '재해 이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 합산한 장해지급률 50% 이상'에 해당해 보험료 납입면제 대상인가.

1신청인은 2005. 8. 3. 보험에 가입했고, 2020. 2. 11. 좌측, 2020. 2. 24. 우측 슬관절 인공관절치환 수술을 받았다.
2약관은 '동일한 재해 또는 재해 이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 합산한 장해지급률이 50% 이상'이 되면 차회 이후 보험료 납입을 면제한다고 정하고, 장해분류표상 한 다리 3대관절 중 1관절의 기능을 완전히 잃었을 때(인공관절 삽입 포함) 지급률 30%이며 좌우 다리는 다른 신체부위로 본다.
3신청인은 2020. 3. 10. 양 무릎 각 30%, 합산 60%라며 최종 수술일 이후 보험료 납입면제를 요청했다.
4보험사는 2020. 4. 9. 두 장해가 약관상 '동일한 원인'에 의한 것이 아니라며 거절했다.

1양측 수술의 직접 원인은 퇴행성 관절염으로, 연령 · 성별 · 체중 · 직업 · 환경 · 생활습관 같은 동일한 유병인자 또는 발병요인으로 각 후유장해가 생겼다고 볼 수 있다고 했다.
2약관상 '재해 이외의 동일한 원인'을 '동일한 질병'으로 제한해 해석할 합리적 근거가 없다고 봤다.
3보험사가 든 대법원 판례의 약관은 '동일한 질병으로 인해 장해지급률 50% 이상'이어서 이 계약 문언과 같다고 볼 수 없고, 약관법 제5조 제2항상 뜻이 명백하지 않으면 고객에게 유리하게 해석해야 하며, 두 수술 사이 간격도 상당히 짧았다는 점을 들었다.
4따라서 양측 각 30%를 합산한 60%로 납입면제 사유에 해당하고, 최종 수술일인 2020. 2. 24. 이후 보험료 납입을 면제하는 것이 적절하다고 판단했다.

조정결정(소비자 쪽) — 2020. 2. 24. 이후 보험료 납부의무가 없음을 확인하고, 그 뒤 이미 낸 보험료가 있으면 보험사가 반환한다(지체 시 연 6% 지연손해금).

양쪽 무릎 · 고관절 인공관절처럼 같은 퇴행성 질환으로 여러 부위에 장해가 생긴 경우, 납입면제 · 장해 합산 조항이 '동일한 질병'인지 '동일한 원인'인지 문언부터 확인 대상이다.
보험사가 드는 판례가 있어도 그 판례의 약관 문언이 같은지 비교됐다.
소비자분쟁조정위원회 결정은 당사자가 받아들여야 효력이 생기는 조정안이라 법원 판결과 효력이 다르다. 약관 문언이 다르면 결론이 갈린다.