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80대 치매 환자에 쿠에티아핀(카세핀) 처방을 이어 가다 약국 조제 실수로 4배 투약 — 부작용 주의 부족 · 조제 오류 인정, 8,000,000원 합의

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한국의료분쟁조정중재원 조정중재사례 — 외과/흉부외과

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한 줄 결론합의 성립 — 의료기관이 8,000,000원 지급

실무 포인트조정부는 약품 허가사항에 치매 노인 · 심혈관 질환 · 고령자에게 신중히 쓰라는 경고가 있다는 점을 처방 단계 주의의무의 근거로 삼았다.

보상 결과 · 배상책임 · 일부만 받음 · 청구 1,000만원 · 인정 800만원

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쟁점

환자 측은 졸음 · 비틀거림 · 저혈압 입원을 알렸는데도 같은 처방을 이어 갔고 4배 조제 실수까지 겹쳐 혼자 지내던 환자가 요양원에 들어가게 됐다며 1천만 원을 구했다. 병원은 증상에 맞춘 소량 처방이었고 다른 병원도 같은 약을 처방했으며, 조제 실수는 인정하지만 유효 용량 안이라 오래가는 부작용은 없다고 했다.

사실관계

180대 여성이 불안정협심증으로 스텐트 시술을 세 차례 받아 심혈관 약을 먹고 있었고, 2010년부터 치매 · 우울증으로 딸이 대신 외래를 다니며 약을 타 왔다.
22014년 3 · 4월 아리셉트 · 카세핀 12.5mg · 스리반을 처방받았고, 2014년 5월 초 혈압이 70/50mmHg로 떨어져 다른 병원에 입원했다 퇴원 뒤 요양원에 들어갔다.
3저혈압 입원을 알린 2014년 5월에도 같은 처방이 나왔는데, 약국에서 카세핀이 50mg으로 잘못 조제됐고 6월 딸이 약 색깔이 다르다고 물어 오류가 드러났다.

감정 · 조정 요지

1감정은 카세핀 12.5mg은 치매 환자의 수면장애 · 정신 증상에 쓸 수 있는 아주 적은 양이라 처방은 적절했다고 봤다.
2조제 오류 뒤 1개월 기록에 요양원에서 잘 지낸다고 돼 있고 사고 전부터 어지럼이 있었던 점에서, 오류로 구체적인 부작용이 생겼다고 보기 어렵다고 했다. 다만 복약 지도가 제대로 됐다면 오류를 일찍 발견했을 수 있다고 했다.
3조정부는 다른 병원 치료비와 신청 전까지의 장기요양급여비를 재산 손해로 보고, 가동연한이 지나 일실이익은 없다고 했다.

결론

합의 성립 — 의료기관이 8,000,000원 지급

실무에서 보는 것

조정 · 합의 결과는 당사자 합의에 따른 것이라 법원 판결과 효력 · 기준이 다르고, 같은 진료라도 경과 · 감정 내용에 따라 결과가 달라진다.
감정은 결과와의 인과관계를 낮게 봤지만 조정부는 처방 단계 주의 부족과 조제 오류 자체를 책임 근거로 삼았다.

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근거 · 원문

원문 — 한국의료분쟁조정중재원 조정중재사례 — 외과/흉부외과