고열 · 경련으로 응급실에 온 5세 아이, 아티반을 거듭 맞고 전원 구급차에서 호흡이 멈춰 사망 — 조정부 각 89,340,000원 결정, 병원 부동의로 불성립

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

한국의료분쟁조정중재원 조정중재사례 — 기타 진료과

의료중재원 공개 사례를 손사인이 짧게 요약한 것입니다. 진료 경과 · 감정 내용 전문은 의료중재원 원문에서 보세요.

한 줄 결론조정결정에 의한 조정 불성립 — 조정부가 의료기관 쪽이 신청인들에게 각 89,340,000원(손해 추산 합계 178,680,000원)을 지급하라고 결정했으나 의료기관 쪽이 동의하지 않음

실무 포인트감정은 이송 중 경련 재발만 대비하고 약의 호흡억제 부작용은 대비하지 않은 점을 핵심 과실로 봤다.

내 사건과 어디가 다른지 궁금하면익명으로 질문하기 →현업 · 합격생이 답합니다

쟁점

신청인들은 기록이 부정확하고 아티반을 여러 번 줘 치사량에 이르렀으며 부작용에도 대처하지 않아 아이가 숨졌다며 2억원을 청구했고, 병원은 용량 · 용법이 적절했고 이송 중 맥박이 잡히지 않자 소생술을 했으며 인과관계가 없다고 했다.

15세 남아(약 20kg)가 2013년 12월 저녁 고열과 경련으로 응급실에 왔다. 기록상 처음 의식은 명료했다.
2밤에 아티반 근육주사를 맞은 뒤 기면 상태가 됐고, 자정 넘어 경련이 다시 나자 아티반 2mg를 더 맞고 약 20분 뒤 다른 지역 대학병원으로 구급차 전원이 결정됐다.
3동승한 수련의가 구급차 안에서 아티반 2mg를 또 줬고, 곧 자가 호흡 · 심박이 멈춰 응급실로 되돌아와 소생술을 받았으나 새벽에 숨졌다.

1첫 투여 뒤 혈액검사에서 호흡성 산증이 대사성 산증에 겹쳐 pH가 떨어졌으므로, 이를 평가 · 치료하지 않은 채 두 번째 투여를 해서는 안 됐다고 봤다.
2근육주사는 1시간쯤 뒤 효과가 최대가 되므로 충분히 지켜본 뒤 보냈어야 하고, 이송 때는 후두경 · 기도삽관 튜브 등을 갖췄어야 했다고 했다.
3투약 필요성 · 부작용을 설명한 자료도 없다고 봤고, 조정부는 과실과 사망 사이의 인과관계를 추정했다.

조정결정에 의한 조정 불성립 — 조정부가 의료기관 쪽이 신청인들에게 각 89,340,000원(손해 추산 합계 178,680,000원)을 지급하라고 결정했으나 의료기관 쪽이 동의하지 않음

조정 · 합의 결과는 당사자 합의에 따른 것이라 법원 판결과 효력 · 기준이 다르고, 같은 진료라도 경과 · 감정 내용에 따라 결과가 달라진다.
아동 사망이라 일실수입은 군 복무를 마친 뒤부터 가동연한까지 도시일용노임으로 계산됐다.
원문 경위에는 내원일(19일)과 투약일(29일)이 다르게 적혀 있어 날짜는 원문으로 확인이 필요하다.