악성 신생물(암) 질병코드 C00-C97
암진단비 담보의 별표(악성신생물 분류표) 가 인용하는 범위. 대부분의 상품이 C00-C97 을 기본으로 하되 C44(기타 피부) · C73(갑상선) 을 빼서 유사암(소액암) 으로 두고, 상품에 따라 C50(유방) · C61(전립선) · 대장점막내암(C18-C20 의 일부) 을 별도 담보로 분리한다. C77-C80(이차성 · 상세불명 부위) 은 원발부위가 확인되면 원발부위 코드로 판단하는 구조. 아래 담보 표시는 이런 상품 구조가 있다는 방향일 뿐이며 회사 · 판매 시기마다 별표가 다르므로 개별 사안은 가입한 약관의 별표로만 판단할 수 있다.
코드 124개 · 보통 들어가는 담보 별표: 암진단비(일반암) 122 · 유사암(소액암) 2. 코드 명칭은 통계청 한국표준질병 · 사인분류(KCD) 기준이고, 회사 · 상품마다 별표가 달라 여기서 지급 여부를 정하지 않습니다.
| 코드 | 명칭 (KCD) | 보통 들어가는 담보 별표 |
|---|---|---|
| C00 | 입술의 악성 신생물 | 암진단비(일반암) |
| C01 | 혀뿌리의 악성 신생물 | 암진단비(일반암)KCD-8 명칭은 '혓바닥의 악성 신생물' 이었다(영문 base of tongue — 2026-01-01 KCD-9 에서 '혀뿌리' 로 바로잡음). 혀의 나머지 부분은 C02 |
| C02 | 혀의 기타 및 상세불명 부분의 악성 신생물 | 암진단비(일반암) |
| C03 | 잇몸의 악성 신생물 | 암진단비(일반암) |
| C04 | 입바닥의 악성 신생물 | 암진단비(일반암) |
| C05 | 구개의 악성 신생물 | 암진단비(일반암) |
| C06 | 입의 기타 및 상세불명 부분의 악성 신생물 | 암진단비(일반암) |
| C07 | 귀밑샘의 악성 신생물 | 암진단비(일반암) |
| C08 | 기타 및 상세불명의 주침샘의 악성 신생물 | 암진단비(일반암) |
| C09 | 편도의 악성 신생물 | 암진단비(일반암) |
| C10 | 입인두의 악성 신생물 | 암진단비(일반암) |
| C11 | 비인두의 악성 신생물 | 암진단비(일반암) |
| C12 | 이상동(梨狀洞)의 악성 신생물 | 암진단비(일반암) |
| C13 | 하인두의 악성 신생물 | 암진단비(일반암) |
| C14 | 입술, 구강 및 인두내의 기타 및 부위불명의 악성 신생물 | 암진단비(일반암) |
| C15 | 식도의 악성 신생물 | 암진단비(일반암) |
| C16 | 위의 악성 신생물 | 암진단비(일반암)위. 점막층 침범부터 1기로 보며 대장과 달리 점막내암 별도 담보 구조가 없는 것이 보통 |
| C17 | 소장의 악성 신생물 | 암진단비(일반암) |
| C18 | 결장의 악성 신생물 | 암진단비(일반암)대장(결장). 점막고유층 · 점막근층까지만 침범한 점막내암을 별도 담보(대장점막내암) 로 두는 상품 구조가 있음 |
| C19 | 직장구불결장접합부의 악성 신생물 | 암진단비(일반암)대장(직장구불결장이행부). 점막내암을 별도 담보로 두는 상품 구조가 있음 |
| C20 | 직장의 악성 신생물 | 암진단비(일반암)대장(직장). 점막내암을 별도 담보로 두는 상품 구조가 있음 |
| C21 | 항문 및 항문관의 악성 신생물 | 암진단비(일반암) |
| C22 | 간 및 간내 담관의 악성 신생물 | 암진단비(일반암)간 · 간내담관. 간경변(K74) · 간염과 구분 |
| C23 | 담낭의 악성 신생물 | 암진단비(일반암) |
| C24 | 담도의 기타 및 상세불명 부분의 악성 신생물 | 암진단비(일반암) |
| C25 | 췌장의 악성 신생물 | 암진단비(일반암) |
| C26 | 기타 및 부위불명 소화기관의 악성 신생물 | 암진단비(일반암) |
| C30 | 비강 및 중이의 악성 신생물 | 암진단비(일반암) |
| C31 | 부비동의 악성 신생물 | 암진단비(일반암) |
| C32 | 후두의 악성 신생물 | 암진단비(일반암) |
| C33 | 기관의 악성 신생물 | 암진단비(일반암) |
| C34 | 기관지 및 폐의 악성 신생물 | 암진단비(일반암) |
| C37 | 흉선의 악성 신생물 | 암진단비(일반암) |
| C38 | 심장, 종격 및 흉막의 악성 신생물 | 암진단비(일반암) |
| C39 | 기타 및 부위불명의 호흡기 및 흉곽내기관의 악성 신생물 | 암진단비(일반암) |
| C40 | 사지의 골 및 관절연골의 악성 신생물 | 암진단비(일반암) |
| C41 | 기타 및 상세불명 부위의 골 및 관절연골의 악성 신생물 | 암진단비(일반암) |
| C43 | 피부의 악성 흑색종 | 암진단비(일반암)피부의 악성 흑색종. C44(기타 피부) 와 달리 일반암 쪽에 두는 것이 보통 |
| C44 | 기타 피부의 악성 신생물 | 유사암(소액암)기타 피부암(기저세포암 · 편평세포암 등). 대부분의 상품이 악성신생물 분류표에서 빼고 유사암(소액암) 으로 둠 |
| C45 | 중피종 | 암진단비(일반암) |
| C46 | 카포시육종 | 암진단비(일반암) |
| C47 | 말초신경 및 자율신경계통의 악성 신생물 | 암진단비(일반암) |
| C48 | 후복막 및 복막의 악성 신생물 | 암진단비(일반암) |
| C49 | 기타 결합조직 및 연조직의 악성 신생물 | 암진단비(일반암) |
| C50 | 유방의 악성 신생물 | 암진단비(일반암)유방암. 일반암에 두거나 별도 담보(유방암) 로 분리하는 상품 구조가 모두 있음 |
| C51 | 외음의 악성 신생물 | 암진단비(일반암) |
| C52 | 질의 악성 신생물 | 암진단비(일반암) |
| C53 | 자궁경부의 악성 신생물 | 암진단비(일반암) |
| C54 | 자궁체부의 악성 신생물 | 암진단비(일반암) |
| C55 | 자궁의 상세불명 부분의 악성 신생물 | 암진단비(일반암) |
| C56 | 난소의 악성 신생물 | 암진단비(일반암) |
| C57 | 기타 및 상세불명의 여성생식기관의 악성 신생물 | 암진단비(일반암) |
| C58 | 태반의 악성 신생물 | 암진단비(일반암) |
| C60 | 음경의 악성 신생물 | 암진단비(일반암) |
| C61 | 전립선의 악성 신생물 | 암진단비(일반암)전립선암. 일반암에 두거나 별도 담보(전립선암) 로 분리하는 상품 구조가 모두 있음 |
| C62 | 고환의 악성 신생물 | 암진단비(일반암) |
| C63 | 기타 및 상세불명의 남성생식기관의 악성 신생물 | 암진단비(일반암) |
| C64 | 신우를 제외한 신장의 악성 신생물 | 암진단비(일반암) |
| C65 | 신우의 악성 신생물 | 암진단비(일반암) |
| C66 | 요관의 악성 신생물 | 암진단비(일반암) |
| C67 | 방광의 악성 신생물 | 암진단비(일반암) |
| C68 | 기타 및 상세불명의 비뇨기관의 악성 신생물 | 암진단비(일반암) |
| C69 | 눈 및 부속기의 악성 신생물 | 암진단비(일반암) |
| C70 | 수막의 악성 신생물 | 암진단비(일반암) |
| C71 | 뇌의 악성 신생물 | 암진단비(일반암) |
| C72 | 척수, 뇌신경 및 중추 신경계통의 기타 부분의 악성 신생물 | 암진단비(일반암) |
| C73 | 갑상선의 악성 신생물 | 유사암(소액암)갑상선암. 대부분의 상품이 유사암(소액암) 으로 분리. 수질성 · 역형성(미분화) 암을 일반암으로 되돌리는 상품 구조도 있음 |
| C74 | 부신의 악성 신생물 | 암진단비(일반암) |
| C75 | 기타 내분비선 및 관련 구조물의 악성 신생물 | 암진단비(일반암) |
| C76 | 기타 및 부위불명의 악성 신생물 | 암진단비(일반암) |
| C77 | 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성 신생물 | 암진단비(일반암)이차성(림프절 전이). 원발부위가 확인되면 원발부위 코드로 판단하는 것이 2011-04 이후 약관 구조. 예: C73 → C77 은 C73 으로 |
| C78 | 호흡 및 소화기관의 이차성 악성 신생물 | 암진단비(일반암)이차성(호흡 · 소화기관 전이). 원발부위가 확인되면 원발부위 코드로 판단. 예: C50 → C78.0 폐 전이는 C50 으로 |
| C79 | 기타 및 상세불명 부위의 이차성 악성 신생물 | 암진단비(일반암)이차성(기타 부위 전이). 원발부위가 확인되면 원발부위 코드로 판단. 예: C16 → C79.3 뇌 전이는 C16 으로 |
| C80 | 부위의 명시가 없는 악성 신생물 | 암진단비(일반암)원발부위 불명. 원발부위가 뒤에 확인되면 그 코드로 판단 |
| C81 | 호지킨림프종 | 암진단비(일반암) |
| C82 | 소포성 림프종 | 암진단비(일반암) |
| C83 | 비소포성 림프종 | 암진단비(일반암) |
| C84 | 성숙T/NK-세포림프종 | 암진단비(일반암) |
| C85 | 기타 및 상세불명 유형의 비호지킨림프종 | 암진단비(일반암) |
| C86 | T/NK-세포림프종의 기타 명시된 형태 | 암진단비(일반암) |
| C88 | 악성 면역증식성 질환 | 암진단비(일반암) |
| C90 | 다발골수종 및 악성 형질세포신생물 | 암진단비(일반암) |
| C91 | 림프성 백혈병 | 암진단비(일반암) |
| C92 | 골수성 백혈병 | 암진단비(일반암) |
| C93 | 단핵구성 백혈병 | 암진단비(일반암) |
| C94 | 명시된 세포형의 기타 백혈병 | 암진단비(일반암) |
| C95 | 상세불명 세포형의 백혈병 | 암진단비(일반암) |
| C96 | 림프, 조혈 및 관련 조직의 기타 및 상세불명의 악성 신생물 | 암진단비(일반암) |
| C97 | 독립된(원발성) 여러 부위의 악성 신생물 | 암진단비(일반암)독립된 여러 부위의 원발암. 별표에 포함되는 것이 보통 |
| C18.7 | 구불결장의 악성 신생물 | 암진단비(일반암)구불결장암. 직장구불결장접합부는 빠져 C19 로 간다(KCD). 점막고유층 · 점막근층까지만 침범한 점막내암을 별도 담보(대장점막내암)로 두는 상품 구조가 있다 |
| C78.0 | 폐의 이차성 악성 신생물 | 암진단비(일반암)폐 전이. 원발부위가 확인되면 원발부위 코드로 판단하는 것이 2011-04 이후 약관 구조 — 예: 유방암(C50)의 폐 전이(C78.0)는 C50 으로 |
| C79.3 | 뇌 및 뇌막의 이차성 악성 신생물 | 암진단비(일반암)뇌 · 뇌막 전이. 원발부위 기준 — 예: 위암(C16)의 뇌 전이(C79.3)는 C16 으로. 진단확정 시점은 원발암 시점으로 바뀌지 않는다. 원발 뇌종양(C71)과 코드가 다르다 |
| C16.0 | 분문(噴門)의 악성 신생물 | 암진단비(일반암)위의 입구(식도와 이어지는 분문)에 생긴 암. 같은 C16 안에서 위의 저부는 C16.1, 체부는 C16.2, 유문동은 C16.3, 유문은 C16.4 로 부위마다 나뉘고, 바로 위 식도 쪽은 C15(복부식도 C15.2)다(KCD). 위의 제자리암은 D00.2, 양성은 D13.1, 행동양식 불명은 D37.1 이라 같은 위 종양도 코드에 따라 일반암 · 제자리암 · 경계성종양 분류표가 갈린다(공개 약관 구조). 금감원 부당승환 소비자경보(2026-05)는 암 진단비를 늘리려 암보험을 갈아탄 지 2개월 만에 위암 진단을 받았으나 새 보험의 가입 후 90일 면책기간으로 받지 못한 민원을 들었다. 장해분류표는 위의 전부를 잘라내면 흉복부장기 '심한 장해'(50%, 12-3), 50% 이상 잘라내면 '뚜렷한 장해'(30%, 12-4)로 둔다 |
| C16.2 | 위의 체부의 악성 신생물 | 암진단비(일반암)위의 몸통(체부)에 생긴 암. 저부는 C16.1, 유문동은 C16.3, 소만 · 대만으로만 적히면 C16.5 · C16.6, 부위가 적히지 않으면 C16.9 다(KCD). 위는 점막층 침범부터 1기로 보아, 점막내암을 따로 정의한 대장(C18-C20)과 달리 별도 담보 구조가 없는 것이 보통이다. 금감원 분쟁조정은 위암 1기 수술 뒤 요양병원에서 휴식 · 운동 · 찜질 · 헬릭소 투약을 받은 62일 입원을, 재발 · 합병증이 없고 위절제 후유증 치료라며 암의 치료를 직접 목적으로 한 입원이 아니라고 봤다(위암 사안, 당시 약관). 손해배상에서 대법원은 위암 수술의 설명의무 위반만으로는 대개 자기결정권 침해 위자료에 그치고, 설명의 상대방은 환자 본인이라 수술청약서에 서명한 배우자에게 따로 위자료를 인정할 수 없다고 했다 |
| C16.3 | 유문동의 악성 신생물 | 암진단비(일반암)위의 출구 쪽 넓은 부분(유문동)에 생긴 암. 출구 자체인 유문은 C16.4, 체부는 C16.2, 십이지장 쪽으로 넘어가면 소장(C17)이다(KCD). 위암 결정례에는 가입 전 위염 치료 이력의 고지 다툼이 있다 — 금감원 분쟁조정은 4년 전 내시경 만성위염 소견과 1년에 1~2일 통원을 알리지 않은 것을 포괄적인 약식청약서 질문으로는 중요한 사항이라 볼 수 없다며 위암 진단금을 지급하라고 했고, 수년간 위염으로 수십 차례 치료받은 사안에서도 대리 서명 · '아픈 데 없냐'는 질문만으로는 보험회사가 알릴 사항을 설명했다고 보기 어렵다며 해지를 막았다(위암 사안, 당시 약관). 장해분류표는 위를 50% 이상 잘라내면 흉복부장기 '뚜렷한 장해'(30%, 12-4)로 둔다 |
| C16.9 | 상세불명의 위의 악성 신생물 | 암진단비(일반암)부위가 적히지 않은 위암. 부위가 확인되면 분문 C16.0 · 저부 C16.1 · 체부 C16.2 · 유문동 C16.3 · 유문 C16.4 로 적히고, 위의 제자리암은 D00.2, 행동양식 불명은 D37.1 이다(KCD). 다른 장기로 퍼진 경우 전이 부위에는 이차성 코드(C77-C79)가 붙는데, 공개 약관의 원발부위 기준은 일차성 암이 확인되면 원발부위로 분류해 위암(C16)의 뇌 전이(C79.3)는 C16 으로 보고, 진단확정 시점은 원발암 시점으로 바뀌지 않는다. 공개 약관의 암 진단확정은 병리 또는 진단검사의학 전문의가 조직검사 등의 현미경 소견으로 하는 구조이고, 대법원은 고액암 진단확정에도 병리 · 진단검사 전문의 요건이 적용된다고 했다 |
| C18.0 | 맹장의 악성 신생물 | 암진단비(일반암)대장이 시작되는 맹장의 암. 같은 C18 안에서 충수는 C18.1, 상행결장은 C18.2 이고, 맹장의 양성은 D12.0, 결장의 제자리암은 D01.0, 행동양식 불명은 D37.4 다(KCD). 공개 약관 한 건은 대장점막내암을 '대장(맹장 · 충수 · 결장 · 직장, C18-C20)의 악성신생물 중 점막고유층 또는 점막근층까지 침범했으나 점막하층은 침범하지 않은 것'으로 정의해 별도 담보로 두므로, 병리보고서의 침윤 깊이가 담보를 가른다. 금감원 분쟁조정은 결장암 내시경 절제 뒤 잔존암 가능성으로 받은 대장절제술에서 암이 나오지 않았어도 수술의 목적이 암 치료라며 암수술비를 지급하라고 했다(결장암 사안, 당시 약관). 장해분류표는 대장 전부 절제를 '심한 장해'(50%, 12-3), 영구 장루 · 인공항문 설치를 '뚜렷한 장해'(30%, 12-4)로 둔다 |
| C18.2 | 상행결장의 악성 신생물 | 암진단비(일반암)오른쪽 배를 따라 올라가는 상행결장의 암. 맹장은 C18.0, 간 아래에서 꺾이는 간굴곡은 C18.3, 횡행결장은 C18.4 이고, 상행결장의 양성(용종 등)은 D12.2, 결장의 제자리암은 D01.0 이다(KCD). 용종절제술 뒤 병리에서 암세포가 나오면 침윤 깊이에 따라 코드와 담보가 갈린다 — 대법원은 '점막의 고유층에 국한된 선암'을 점막하층까지 침윤하지 않아 전이 위험이 거의 없다는 이유로 상피내암으로 본 원심을 파기하고, 약관의 상피내암에는 점막내 암종을 뺀 상피내 암종만 해당한다고 제한 해석했다(작성자 불이익 원칙, 대장 사안). 그 뒤 약관은 대장점막내암을 따로 정의 · 담보하는 구조가 생겨, 가입 시점 약관에 그 정의가 있는지가 먼저다 |
| C18.4 | 횡행결장의 악성 신생물 | 암진단비(일반암)배를 가로지르는 횡행결장의 암. 그 양 끝의 꺾이는 부분은 간굴곡 C18.3 · 비장굴곡 C18.5 로 따로 적히고, 횡행결장의 양성은 D12.3, 결장의 행동양식 불명은 D37.4 다(KCD). 암 입원급여금 분쟁에서 금감원 분쟁조정은 대장암 수술을 기다리던 중 의사 허락으로 5일간 집에 다녀와 같은 목적으로 다시 입원한 경우, 퇴원 기간이 치료의 연속으로 볼 만한 정도라며 '31일 이상 계속 입원'을 요건으로 한 암요양급여금을 지급하라고 했다(대장암 사안, 당시 약관). 장해분류표는 대장절제 · 항문 괄약근 기능장해로 영구적 장루 · 인공항문을 설치한 경우를 '뚜렷한 장해'(30%, 12-4)로 두되, 치료 과정에서 일시적으로 만든 장루는 제외한다 |
| C18.6 | 하행결장의 악성 신생물 | 암진단비(일반암)왼쪽 배를 따라 내려가는 하행결장의 암. 위쪽 비장굴곡은 C18.5, 아래로 이어지는 구불결장은 C18.7 이고, 하행결장의 양성은 D12.4, 결장의 제자리암은 D01.0 이다(KCD). 대법원은 한국표준질병사인분류를 인용해 '암'과 '상피내암(D01)'을 나눈 약관에서, 대장의 점막고유층까지 침윤했지만 점막하층에는 이르지 않은 점막내 암종은 약관상 상피내암이 아니라고 봤다 — 약관이 TNM 병기 분류법이 아니라 KCD 의 기준과 용어만 인용했다면 점막내 암종을 악성 신생물로 보는 해석도 합리적이라는 것이다(대장 사안). 그래서 약관이 어느 분류 기준을 인용하는지와 병리보고서의 침윤 깊이를 함께 본다 |
| C18.9 | 상세불명의 결장의 악성 신생물 | 암진단비(일반암)부위가 적히지 않은 결장암. 부위가 확인되면 맹장 C18.0 부터 구불결장 C18.7 까지로 적히고, 결장의 양성은 D12.6, 제자리암은 D01.0, 행동양식 불명은 D37.4, 직장구불결장접합부는 C19, 직장은 C20 이다(KCD). 진단서의 코드가 곧 약관상 결론은 아니다 — 대법원은 용종절제술 뒤 점막내 선암종을 진단의사가 TNM 병기에 따라 '대장 점막암(D01)'이라 적은 경우에도 KCD 기준으로 악성 신생물에 해당하는지 다시 심리하라고 했다(대장 사안). 다른 장기로 퍼진 대장암은 전이 부위에 이차성 코드(간 C78.7 등)가 붙지만, 공개 약관의 원발부위 기준은 일차성 암이 확인되면 원발부위로 분류한다 |
| C22.0 | 간세포암종의 악성 신생물 | 암진단비(일반암)간세포에서 생긴 원발성 간암(간세포암). 같은 C22 안에서 간내담관암종은 C22.1, 간모세포종은 C22.2, 혈관육종 · 기타 육종은 C22.3 · C22.4 이고, 다른 장기의 암이 간으로 퍼진 것은 C78.7(간 및 간내 담관의 이차성)이다(KCD). 간경화증(K74.1) 치료 중 발견되면 고지 · 사망 원인이 다퉈진다 — 금감원 분쟁조정은 오랜 간경변 치료 중 간세포암 소견이 나오고 9개월 뒤 패혈증으로 사망한 사안에서 직접사인이 패혈증 · 선행사인이 간경화라며 암을 직접 원인으로 한 사망이 아니라고 봤고(당시 약관), 금감원 보도자료(2024-09, 해지 · 부활 민원)는 해지 뒤 간경화증 진단을 알리지 않고 부활한 뒤 간암 진단을 받은 사례가 알릴의무 위반으로 해지 · 부지급됐다고 소개했다. 장해분류표는 간장의 3/4 이상 절제를 '심한 장해'(50%, 12-3), 간 이식을 '기능을 잃었을 때'(75%, 12-2)로 두고, 만성간질환은 장해 평가 대상으로 인정하지 않는다 |
| C22.1 | 간내담관암종의 악성 신생물 | 암진단비(일반암)간 안의 담관에서 생긴 암(간내 담관암). 간세포에서 생긴 것은 C22.0 이고, 간 밖의 담관은 C24.0(간외담관), 담낭은 C23, 파터팽대는 C24.1 로 블록이 다르다(KCD). 간 · 담낭 · 담관의 제자리암은 D01.5, 행동양식 불명은 D37.6 으로 한 코드에 묶이고, 다른 장기의 암이 간 · 간내 담관으로 퍼진 것은 C78.7(이차성)이라, 진단서에 원발인지 전이인지가 어떻게 적혔는지부터 본다 — 공개 약관의 원발부위 기준은 일차성 암이 확인되면 원발부위로 분류한다. 장해분류표는 간장의 3/4 이상을 잘라내면 흉복부장기 '심한 장해'(50%, 12-3), 간 이식을 하면 '기능을 잃었을 때'(75%, 12-2)로 두고, 흉복부 장해는 질병 또는 외상의 직접 결과로 인한 것만 본다 |
| C22.9 | 상세불명의 간의 악성 신생물 | 암진단비(일반암)유형이 적히지 않은 간암. 간세포암종은 C22.0, 간내담관암종은 C22.1 로 적히고, 간의 양성은 D13.4, 간 · 담낭 · 담관의 행동양식 불명은 D37.6, 간으로 퍼진 이차성은 C78.7 이다(KCD). 간암 결정례에는 진단 전후의 고지 · 해지 쟁점이 있다 — 금감원 분쟁조정은 고지의무 위반으로 계약이 해지된 뒤 그 간암으로 사망한 경우 진단 시점에 사망이 예견됐어도 보험사고(사망)가 해지 뒤에 생겼다며 사망보험금을 인정하지 않았고, 해약한 뒤 회사 지침에 따라 해약을 취소하면서 전날 받은 간암 의심 진료의뢰서를 알리지 않은 것은 사기라며 회사의 취소를 정당하다고 봤다(당시 약관). 진단 담보와 사망 담보는 보험사고가 다르다 |
| C25.0 | 췌장의 두부의 악성 신생물 | 암진단비(일반암)췌장의 머리(두부) 쪽에 생긴 암. 같은 C25 안에서 체부는 C25.1, 꼬리는 C25.2, 췌관은 C25.3, 내분비췌장은 C25.4 이고, 바로 옆 담도 쪽의 간외담관은 C24.0, 파터팽대는 C24.1 로 블록이 다르다(KCD). 췌장의 양성은 D13.6 이다. 장해분류표는 췌장의 전부를 잘라내면 흉복부장기 '심한 장해'(50%, 12-3), 50% 이상 잘라내면 '뚜렷한 장해'(30%, 12-4)로 두되, 질병이나 외상이 없는 상태에서 예방적으로 장기를 절제한 경우는 장해로 보지 않는다. 암수술비에서 대법원은 '암의 치료를 직접 목적으로 하는 수술'이 암 제거 · 증식 억제 수술에 한정되지 않고 암의 성장으로 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 수술을 포함하되, 암이나 그 치료 뒤의 후유증 완화 · 합병증 치료 수술은 빠진다고 했다 |
| C25.4 | 내분비췌장의 악성 신생물 | 암진단비(일반암)췌장의 내분비 부분(호르몬을 만드는 세포)에 생긴 악성 종양. 같은 부위의 양성은 D13.7(내분비췌장의 양성 신생물)이고, 췌장의 두부 · 체부 · 꼬리는 C25.0-C25.2 다(KCD) — 같은 내분비췌장 종양이라도 악성(C25.4)과 양성(D13.7) 중 무엇이 적히는지에 따라 암 담보 여부가 갈린다. 신경내분비종양은 암과 경계성 사이에서 다퉈져 왔다 — 대법원은 직장 신경내분비종양을 KCD 6차 기준 소화기관 악성신생물로 보아 암이라 했고, 금감원 분쟁조정은 NET Grade 1 · 행동양식 /3 종양을 CI보험의 '중대한 암'으로 봤다(직장 사안, 당시 약관). 장해분류표는 췌장 전부 절제를 '심한 장해'(50%, 12-3), 50% 이상 절제를 '뚜렷한 장해'(30%, 12-4)로 둔다 |
| C34.1 | 상엽, 기관지 또는 폐의 악성 신생물 | 암진단비(일반암)폐의 위쪽 엽(상엽)이나 그 기관지에 생긴 암. 같은 C34 안에서 주기관지는 C34.0, 중엽은 C34.2, 하엽은 C34.3 이고, 기관은 C33 이다(KCD). 기관지 및 폐의 제자리암은 D02.2, 행동양식 불명은 D38.1, 다른 장기의 암이 폐로 퍼진 것은 C78.0(폐의 이차성)이다. 장해분류표는 한쪽 폐를 전부 잘라내면 흉복부장기 '뚜렷한 장해'(30%, 12-4), 폐질환 또는 폐 부분절제술 뒤 일상생활에서 호흡곤란으로 지속적인 산소치료가 필요하고 폐기능검사(PFT)상 FEV1 이 정상예측치의 40% 이하로 떨어지면 '약간의 장해'(15%, 12-5)로 둔다. 손해배상에서 대법원은 조직검사 없이 폐암으로 단정해 폐를 절제한 의료과실 사건에서, 그 뒤 후유증 치유 · 악화 방지 정도의 치료만 계속됐다면 병원은 책임제한비율을 넘는 진료비도 환자에게 청구할 수 없다고 했다 |
| C34.9 | 상세불명의 기관지 또는 폐의 악성 신생물 | 암진단비(일반암)부위(엽)가 적히지 않은 폐암. 주기관지 C34.0 · 상엽 C34.1 · 중엽 C34.2 · 하엽 C34.3 으로 나뉘고, 폐에서 처음 생긴 암(C34)과 다른 장기의 암이 폐로 퍼진 것(C78.0, 폐의 이차성 악성 신생물)은 코드가 다르다(KCD). 공개 약관의 원발부위 기준은 일차성 암이 확인되면 원발부위로 분류해 유방암(C50)의 폐 전이(C78.0)는 C50 으로 보고, 진단확정 시점은 원발암 시점으로 바뀌지 않는다 — 유방암을 별도 담보로 둔 상품이면 폐에서 발견됐어도 어느 담보로 가는지가 달라진다. 대법원은 유방암에서 폐로 전이된 암을 치료하려고 받은 폐색전술을, 약관이 수술을 표준 수술로 제한하지 않았고 보험사가 19회 지급해 온 점 등을 들어 암수술급여금의 수술로 봤다 |
| C50.1 | 유방의 중앙부의 악성 신생물 | 암진단비(일반암)유방 중앙부의 암. 같은 C50 안에서 유두 및 유륜은 C50.0, 상내 · 하내 · 상외 · 하외 사분은 C50.2-C50.5, 겨드랑꼬리는 C50.6, 부위가 적히지 않으면 C50.9 이고, 유방의 제자리암은 D05, 양성은 D24, 상세불명의 덩이는 N63 이다(KCD). 공개 약관 한 건은 유방암(C50)을 일반암 분류표에서 빼 별도 담보로 두므로, 같은 유방암이라도 가입한 상품의 별표를 먼저 본다. 진단확정은 병리 소견이 기준이다 — 금감원 분쟁조정은 영상검사로 유방암 진단(조직검사 권유)만 받은 상태는 약관상 암의 진단확정이 아니라고 했고(사기 취소 다툼, 당시 약관), 대법원은 병리학적 진단을 요구하는 약관에서 임상적으로 악성이라도 병리상 양성이면 암이 아니라고 했다 |
| C50.4 | 유방의 상외사분의 악성 신생물 | 암진단비(일반암)유방의 바깥 위쪽 4분의 1(상외사분)에 생긴 암. 상내사분은 C50.2, 하내사분은 C50.3, 하외사분은 C50.5, 겨드랑이로 이어지는 겨드랑꼬리는 C50.6 이고, 유방의 양성은 D24, 상세불명의 덩이는 N63 이다(KCD). 유방암 결정례에는 가입 전 검진에서 들은 결절 · 혹 소견의 고지 다툼이 있다 — 금감원 분쟁조정은 유방촬영술상 양성 추정 결절과 유방초음파 권유 기록이 있는데 알리지 않았고 같은 결절이 유방암으로 진단된 사안에서 해지 · 부지급을 정당하다고 봤지만, 판독소견이 악성이 아닌 비대칭 음영뿐이고 '암 아님, 6개월 뒤 검진'이었던 사안에서는 고지 대상으로 보기 어렵다며 해지를 취소하라고 했다(당시 약관). 당시 진료기록에 무엇이 적혔는지가 결론을 갈랐다 |
| C50.5 | 유방의 하외사분의 악성 신생물 | 암진단비(일반암)유방의 바깥 아래쪽 4분의 1(하외사분)에 생긴 암. 상외사분은 C50.4, 하내사분은 C50.3, 유두 및 유륜은 C50.0 이고, 유방의 관내 제자리암은 D05.1, 소엽 제자리암은 D05.0 이다(KCD). 금감원 분쟁조정은 보험기간 만료 하루 전 유방암 진단을 받고 만료 뒤 절제술 · 입원을 한 사안에서, 진단에서 입원 · 수술로 이어지는 과정은 연속된 하나의 사고라며 암수술비 · 암입원급여금을 지급하라고 했다(유방암 사안, 당시 약관). 손해배상에서 대법원은 앞 병원 조직검사로 유방암 확정 진단을 받고 전원한 환자를 수술한 의사에게 검체가 뒤바뀐 경우까지 대비해 재검사할 주의의무는 없다고 하면서, 라벨을 잘못 붙인 앞 병원의 책임은 유지했다 |
| C50.9 | 상세불명의 유방의 악성 신생물 | 암진단비(일반암)부위가 적히지 않은 유방암. 부위가 확인되면 C50.0(유두 및 유륜)부터 C50.6(겨드랑꼬리)까지로 적히고, 유방의 제자리암은 D05, 행동양식 불명은 D48.6 이다(KCD). 다른 장기로 퍼져도 공개 약관의 원발부위 기준으로는 유방암(C50)으로 분류된다(예: 폐 전이 C78.0 → C50). 치료 과정의 보험금도 다퉈진다 — 금감원 분쟁조정은 호르몬수용체 양성 전이성 유방암의 양측 난소절제술을 표준 치료의 하나라며 암수술비 대상으로 봤고, 항암약물치료 사이 부작용 치료 · 체력 회복을 위한 요양병원 입원도 예정된 항암치료에 필수불가결하면 암의 직접 치료 입원이라고 했으며, 유방절제와 함께 한 복직근 피판 재건술은 미모를 위한 성형이 아니라 절단된 신체의 원상회복이라고 봤다(당시 약관) |
| C53.9 | 상세불명의 자궁경부의 악성 신생물 | 암진단비(일반암)부위가 적히지 않은 자궁경부암. 자궁경부내막은 C53.0, 외자궁경부는 C53.1 이고, 자궁경부의 제자리암은 D06(상세불명 D06.9), 암이 아닌 자궁경부의 이형성은 N87(중증 이형성 N87.2)이며, 자궁의 몸통(체부)은 C54 블록이다(KCD) — 같은 자궁경부 병변이라도 이형성 · 제자리암 · 침윤암 중 무엇이 적히는지에 따라 담보가 갈린다(공개 약관 구조). 암 치료 합병증 수술이 암수술비 대상인지도 다퉈진다 — 금감원 분쟁조정은 자궁경부암 방사선치료 뒤 생긴 신장 주위 농양 · 괴사근막염 · 수신증의 배액 · 요관부목 · 괴사조직 제거 수술을, 수술하지 않으면 생명 유지가 어려운 합병증 수술이라며 암수술급여금 대상으로 봤다(당시 약관). 대법원은 암이나 그 치료 뒤 생긴 후유증 완화 · 합병증 치료 수술은 '암의 치료를 직접 목적으로 하는 수술'에서 빠진다고 했으므로, 생명 유지 필요성과 암 치료 과정과의 연결이 판단축이다 |
| C54.1 | 자궁내막의 악성 신생물 | 암진단비(일반암)자궁 안쪽 내막에 생긴 암(자궁내막암). 같은 C54(자궁체부) 안에서 협부는 C54.0, 자궁근은 C54.2, 자궁저부는 C54.3 이고, 자궁경부는 C53 블록이다(KCD). 자궁내막의 제자리암은 D07.0, 암이 아닌 증식증은 N85.0(자궁내막선증식증) · N85.1(자궁내막 선종성 증식증), 자궁의 행동양식 불명은 D39.0 이다. 대법원은 비정형 복합 자궁내막증식증으로 자궁적출술과 함께 양쪽 난소절제술을 받았는데 난소에서 악성 종양이 나오지 않은 사안에서, 예방 목적을 겸했어도 질병 치료 목적으로 볼 수 있으면 보험사고이고 목적 판단은 시술의의 현장 판단을 존중해야 한다며 '장해지급률 50% 이상' 납입면제를 인정한 원심을 수긍했다. 장해분류표는 양쪽 난소를 모두 잃으면 흉복부장기 · 비뇨생식기 '심한 장해'(50%, 12-3)로 두되, 질병이나 외상이 없는 상태에서 예방적으로 절제한 경우는 장해로 보지 않는다 |
| C56.9 | 난소의 악성 신생물, 상세불명 쪽 | 암진단비(일반암)어느 쪽인지 적히지 않은 난소암. 오른쪽은 C56.0, 왼쪽은 C56.1 이고, 난소의 양성은 D27, 행동양식 불명(경계성)은 D39.1, 난관 등 기타 여성생식기관은 C57 이다(KCD). 난소 종양은 KCD 개정에 따라 악성 · 경계성 분류가 바뀐 적이 있어 가입 약관이 인용한 차수가 쟁점이 된다 — 금감원 분쟁조정은 조직검사상 '악성 경계형 유두상 장액성 낭선종'이 약관이 정한 KCD 4차에서는 악성(C56)인데 진단 시점의 5차에서 경계성으로 바뀐 사안에서, 개정 단서는 보장을 넓히는 방향만 예정한 것이라며 작성자 불이익 원칙상 암 진단자금을 지급하라고 했다(당시 약관). 장해분류표는 양쪽 난소를 모두 잃으면 '심한 장해'(50%, 12-3)로 둔다 |
| C67.9 | 상세불명의 방광의 악성 신생물 | 암진단비(일반암)부위가 적히지 않은 방광암. 부위가 확인되면 방광삼각부 C67.0 · 둥근천장부 C67.1 · 측벽 C67.2 · 전벽 C67.3 · 후벽 C67.4 · 방광경부 C67.5 · 요관구 C67.6 · 요막관 C67.7 로 적히고, 방광의 제자리암은 D09.0, 행동양식 불명은 D41.4, 양성은 D30.3 이다(KCD). 금감원 분쟁조정은 조직검사의 비침습성 유두상 요로상피암종을 근거로 비뇨기과 주치의가 바로 이 C67.9 로 진단한 사안에서, 병리검사 결과를 토대로 한 임상의의 진단도 병리학적 진단이고, 계약 당시 KCD 4차에서 악성이던 종양은 이후 개정으로 상피내로 바뀌어도 약관상 암이라며 상피내암(D09)이 아니라 암 진단비를 지급하라고 했다(당시 약관). 장해분류표 방광 항목은 저장 · 배뇨기능을 완전히 잃으면 75%(12-2), 영구적 요도루 · 방광루 · 요관 장문합이면 30%(12-4), 용량 50cc 이하 위축이면 15%(12-5)다 |
| C71.9 | 상세불명의 뇌의 악성 신생물 | 암진단비(일반암)부위가 적히지 않은 원발성 뇌암. 부위가 확인되면 대뇌 C71.0 · 전두엽 C71.1 · 측두엽 C71.2 · 두정엽 C71.3 · 후두엽 C71.4 · 뇌실 C71.5 · 소뇌 C71.6 · 뇌간 C71.7 로 적히고, 뇌를 싸는 막은 C70(뇌막 C70.0), 다른 장기 암의 뇌 전이는 C79.3 이다(KCD). 뇌종양은 악성(C71) · 행동양식 불명(D43) · 양성(수막 D32 등) 중 무엇이 적히는지에 따라 암 담보가 갈린다 — 금감원 분쟁조정은 비전형적 뇌수막종이 D32.9(수막의 양성 신생물)로 진단된 사안에서 악성신생물(C00-C97)을 암으로 정한 약관의 암보험금을 인정하지 않았다(당시 약관). 장해 쪽에서는 교모세포종 수술 뒤 장애인복지법 1급 진단을 받고 약 3개월 뒤 사망한 사안을, 치료가 끝나지 않은 채 사망에 이르는 악화 과정은 약관상 장해가 아니라고 봤다. 장해분류표도 뇌의 질환은 12개월 동안 지속적으로 치료한 뒤 평가하고, 단기간 내에 사망이 예상되면 6개월 범위에서 평가를 유보한다 |
| C77.0 | 머리, 얼굴 및 목의 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물 | 암진단비(일반암)머리 · 얼굴 · 목의 림프절로 퍼진 암(림프절 전이). 같은 C77 안에서 흉곽내 C77.1 · 복강내 C77.2 · 겨드랑 및 팔 C77.3 · 사타구니 및 다리 C77.4 · 골반내 C77.5 · 여러 부위 C77.8 · 상세불명 C77.9 로 림프절 위치마다 나뉜다(KCD). 갑상선암(C73)이 목 림프절로 전이되면 이 코드가 함께 적혀, 갑상선암(유사암 쪽)과 일반암 중 어느 쪽으로 받는지가 다퉈져 왔다 — 2011-04 이후 공개 약관 구조는 일차성 암이 확인되면 원발부위로 분류해 C73 의 C77 전이를 C73 으로 본다. 대법원은 이 원발부위 기준 조항이 설명의무 대상인 중요한 내용이라고 하면서도, 갑상선을 원발부위로 하는 이차성 일반암이면 일반암 보험금 기준으로 지급하면 되므로 이미 그 이상을 받았다면 추가 청구는 안 된다고 했고(C73 · C77.0 사안), 금감원 분쟁조정은 약관 문언과 설명의무 관점에서 전이암을 별도 암으로 보아 암치료비를 지급하라고 했다(당시 약관) |
| C77.9 | 상세불명의 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물 | 암진단비(일반암)위치가 적히지 않은 림프절의 이차성(전이) 암. 위치가 확인되면 머리 · 얼굴 · 목 C77.0 부터 여러 부위 C77.8 까지로 적히고, 림프절 자체에서 생긴 림프종은 C81-C86 으로 블록이 다르다(KCD). 대법원은 갑상선암(C73)과 림프절 전이(C77.9)를 진단받은 사안에서, 하급심이 엇갈리는 소액사건은 대법원이 법령해석 통일을 위해 판단할 수 있고, 암의 분류기준을 정한 원발부위 기준 분류조항은 보험사가 구체적 · 상세하게 설명해야 하는 중요한 내용이라고 했다. 설명하지 않아 그 조항을 주장할 수 없을 때의 지급 범위는 일반암 진단 보험금을 기준으로 이미 지급한 갑상선암 보험금을 뺀 나머지와 지연손해금이라고 정리했다 |
| C78.7 | 간 및 간내 담관의 이차성 악성 신생물 | 암진단비(일반암)다른 장기의 암이 간 · 간내 담관으로 퍼진 것(간 전이). 간에서 처음 생긴 암은 C22(간세포암종 C22.0 · 간내담관암종 C22.1)이고, 같은 C78 안에서 폐 전이는 C78.0, 대장 및 직장 전이는 C78.5, 후복막 및 복막 전이는 C78.6 이다(KCD). 공개 약관의 원발부위 기준은 일차성 암이 확인되면 원발부위로 분류하고 진단확정 시점은 원발암 시점으로 바뀌지 않는다. 간 전이 여부는 고지의무 다툼에서 인과관계를 가르기도 한다 — 금감원 분쟁조정은 가입 전 대장암 수술 · 항암 투약을 '해당 없음'으로 적은 뒤 간암(의증)이 진단된 사안에서, CT 보고서가 대장암 전이 가능성이 가장 크다고 해 인과관계가 있다며 해지 · 부지급을 정당하다고 봤다(당시 약관) |
| C79.1 | 방광과 기타 및 상세불명의 비뇨기관의 이차성 악성 신생물 | 암진단비(일반암)다른 장기의 암이 방광 등 비뇨기관으로 퍼진 것. 신장 및 신우로 퍼진 것은 C79.0 이고, 방광에서 처음 생긴 암은 C67, 신우는 C65, 요관은 C66 이다(KCD). 원발인지 전이인지는 같은 계약에서 두 번째 보험금이 나오는지에도 영향을 준다 — 금감원 분쟁조정은 신우암으로 1급 장애 판정을 받아 1급 특약이 소멸된 뒤 방광암으로 다시 1급 판정을 받은 사안에서, 방광암은 신우암의 전이로 보여 별개 사고도 아니고 1급은 2급 특약의 지급사유도 아니라고 봤다(군인보험, 당시 약관). 공개 약관의 원발부위 기준도 일차성 암이 확인되면 원발부위로 분류한다 |
| C85.9 | 상세불명의 비호지킨림프종 | 암진단비(일반암)유형이 적히지 않은 비호지킨림프종. 같은 C85 안에서 상세불명의 B-세포림프종은 C85.1, 종격 대B-세포림프종은 C85.2, 기타 명시된 유형은 C85.7 이고, 호지킨림프종은 C81, 소포성은 C82, 비소포성은 C83, 성숙 T/NK-세포림프종은 C84 로 블록이 나뉜다(KCD). 림프종 결정례에는 가입 전 림프절 소견의 고지 다툼이 있다 — 금감원 분쟁조정은 가입 3주 전 림프절 종대로 진료의뢰서를 받고 알리지 않은 것은 고지의무 위반이지만, 목 · 서혜부 림프절은 조직검사상 끝까지 반응성 증식이었고 림프종은 복강 내에서 새로 생겨 인과관계가 증명되지 않았다며 해지 전 사망 · 암진단 · 입원보험금을 지급하라고 했다(당시 약관). 대법원은 남편의 비호지킨림프종 치료 이력을 숨기고 종신보험에 든 사안에서 고지의무 위반만으로 보험사기의 기망을 단정할 수 없다고 했다 |
| C92.0 | 급성 골수모구성 백혈병 | 암진단비(일반암)급성 골수성 백혈병의 하나. 같은 C92 안에서 만성 골수성(BCR/ABL-양성)은 C92.1, 급성 전골수구성은 C92.4, 급성 골수단핵구성은 C92.5, 11q23 이상 동반은 C92.6, 다세포계 형성이상 동반은 C92.8 이고, 림프성 백혈병은 C91, 골수형성이상증후군은 D46 이다(KCD). 금감원 분쟁조정은 해외에서 림프종 치료 중 보험에 가입한 뒤 급성골수성백혈병으로 사망한 사안에서 림프종과 급성골수성백혈병은 동일 질병이 아니라 상법 제644조 무효가 아니라고 하면서, 암보장특약은 책임개시일 전 암 진단확정으로 무효라고 봤다. 백혈병 완치 판정 뒤 조혈모세포 이식 합병증(만성 이식편대숙주병 · 거대세포바이러스 감염) 입원은 암의 직접 치료 입원이 아니라고 했다(백혈병 사안, 당시 약관) |
| C92.1 | 만성 골수성 백혈병, BCR/ABL-양성 | 암진단비(일반암)BCR/ABL 양성인 만성 골수성 백혈병. 음성인 비정형적 만성 골수성 백혈병은 C92.2, 급성 골수모구성은 C92.0 이고, 만성 골수증식질환은 D47.1(행동양식 불명 블록)이다(KCD) — 공개 약관 한 건의 별표는 D47.1 을 경계성종양이 아니라 악성신생물 분류표에 넣어, 혈액 종양은 코드 블록과 약관 분류가 어긋날 수 있다. 진단확정 시점이 다퉈진다 — 금감원 분쟁조정은 책임개시 전 혈액검사(LAP) 보고서에 백혈병 '가능성'만 적혔고 책임개시 뒤 골수검사로 만성골수성백혈병이 확정된 사안을 책임개시 뒤 진단확정으로 봤다(당시 약관). 대법원은 계약 직전 입원 · 진료의뢰서 발급을 알리지 않고 만성 골수성 백혈병 진단을 받은 사안에서, 인과관계가 없다는 증명책임은 계약자 측에 있고 인과관계를 조금이라도 인정할 여지가 있으면 상법 제655조 단서(인과관계가 없으면 지급)는 적용될 수 없다며, 백혈구 · 혈소판 수치 증가가 백혈병의 주된 지표인 점 등에 비추어 지급책임을 인정한 원심을 잘못이라고 했다 |
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근거 · 원문
이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.