소화기 · 항문(용종 · 치핵 · 장) 질병코드 K56-K64
폴립 · 치핵 · 게실 · 장폐색처럼 수술비 · 실손 쪽 쟁점이 되는 코드. 표준약관 2026-08 실손 비급여 특약은 직장 또는 항문 질환(K60~K62, K64)의 비급여 의료비를 보상하지 않는 사항으로 두고, 기본형(급여)에는 이 제외가 없다. 같은 폴립이라도 결장(K63.5)인지 직장(K62.1)인지, 병리가 선종(D12)인지에 따라 코드가 갈린다. 담보 유무 · 보상 제외 범위는 회사 · 판매 시기마다 약관과 별표가 다르므로 개별 사안은 가입한 약관의 별표로만 판단할 수 있다.
코드 10개 · 보통 들어가는 담보 별표: 해당 담보 없음(약관 확인) 10. 코드 명칭은 통계청 한국표준질병 · 사인분류(KCD) 기준이고, 회사 · 상품마다 별표가 달라 여기서 지급 여부를 정하지 않습니다.
| 코드 | 명칭 (KCD) | 보통 들어가는 담보 별표 |
|---|---|---|
| K56 | 탈장이 없는 마비성 장폐색증 및 장폐쇄 | 해당 담보 없음(약관 확인)마비성 장폐색 · 장중첩 · 장염전 · 유착성 폐색 등. 탈장을 동반한 것(K40-K46) · 수술후 장폐색(K91.3) · 직장 또는 항문의 협착(K62.4)은 빠진다(KCD). KCD-8 명칭은 '… 장폐색증 및 장폐색' 이었다(KCD-9 에서 끝의 '장폐색' → '장폐쇄'). 대법원에는 장 게실 · 장 마비 치료 중 의료처치로 사망한 사안에서 외과적 수술 · 의료처치 면책조항을 유효하다고 본 예가 있다 |
| K57 | 장의 게실병 | 해당 담보 없음(약관 확인)소장 · 대장의 게실 · 게실증 · 게실염. 선천게실 · 충수의 게실 · 메켈게실은 빠진다(KCD). 천공 · 농양 동반 여부와 부위로 세분된다. 대법원에는 장 게실 등 질병 치료 중 의료처치로 사망한 사안에서 면책조항 설명의무가 면제되지 않는다고 본 예가 있다 |
| K60 | 항문 및 직장부의 열창 및 누공 | 해당 담보 없음(약관 확인)치열(항문 열창) · 치루(누공). 농양 · 연조직염을 동반하면 K61 로 간다(KCD). 표준약관 2026-08 실손 비급여 특약은 직장 또는 항문 질환(K60~K62, K64)의 비급여 의료비를 보상하지 않는다(기본형 급여에는 이 제외가 없다) |
| K61 | 항문 및 직장부의 농양 | 해당 담보 없음(약관 확인)누공 동반 여부와 관계없이 항문 · 직장 주위의 농양 · 연조직염이 포함된다(KCD). 실손 비급여 특약의 직장 · 항문 질환 제외 범위(K60~K62, K64)에 드는 코드다 |
| K62 | 항문 및 직장의 기타 질환 | 해당 담보 없음(약관 확인)항문 · 직장의 폴립 · 탈출 · 협착 · 출혈 · 궤양 등. 치핵(K64) · 대변실금(R15) · 궤양성 직장염 · 장조루 기능부전은 빠진다(KCD). 실손 비급여 특약의 직장 · 항문 질환 제외 범위(K60~K62, K64)에 든다 |
| K62.0 | 항문폴립 | 해당 담보 없음(약관 확인)항문 폴립. K62 에 속해 실손 비급여 특약의 직장 · 항문 질환 제외 범위(K60~K62, K64)에 든다. 직장 폴립은 K62.1, 결장 폴립은 K63.5 로 부위마다 코드가 다르다 |
| K62.1 | 직장폴립 | 해당 담보 없음(약관 확인)직장 폴립. 선종성 폴립은 빠져 D12.8(직장의 양성 신생물)로 간다(KCD). K62 에 속해 실손 비급여 특약의 직장 · 항문 질환 제외 범위(K60~K62, K64)에 들지만, 결장 폴립(K63.5)은 그 코드 범위 밖이다 |
| K63.5 | 결장의 폴립 | 해당 담보 없음(약관 확인)결장 폴립(용종). 결장의 선종성 폴립 · 폴립증은 빠져 D12 계열로 간다(KCD) — 절제 뒤 병리가 선종이면 코드가 바뀐다. 실손 비급여 특약의 직장 · 항문 질환 제외 코드(K60~K62, K64)에는 들지 않는다. 이형성 · 선종은 전암 상태라 공개 약관의 암 분류표에서 빠진다 |
| K64 | 치핵 및 항문주위정맥혈전증 | 해당 담보 없음(약관 확인)치질이 포함되고, 임신 · 출산 · 산후기에 합병된 것은 O 코드로 빠진다(KCD). 1도~4도 치핵(K64.0-K64.3)으로 세분된다. 표준약관 2026-08 실손 비급여 특약의 직장 · 항문 질환 제외 범위(K60~K62, K64)에 든다 |
| K56.0 | 마비성 장폐색증 | 해당 담보 없음(약관 확인)장이 움직이지 않아 생긴 폐색(장 마비). 같은 K56 안에서 중첩 K56.1, 장염전 K56.2, 담석장폐색증 K56.3, 폐쇄를 동반한 장유착 K56.5, 상세불명의 장폐색증 K56.7 로 나뉘고, 장의 게실병은 K57 이다(KCD). 대법원은 장 게실 · 장 마비 등 질병 치료 과정에서 증가된 위험이 현실화돼 피보험자가 사망한 사안에서, 상해보험의 외과적 수술 · 의료처치 면책조항은 표준약관에 따른 것으로 무효가 아니고 의료과실 여부와 관계없이 적용된다고 보면서도, 이 조항이 거래상 일반적이어서 설명 없이도 예상할 수 있다며 보험회사의 설명의무를 면제한 원심은 법리오해라며 파기했다(장 마비의 세부 코드가 적히지 않은 사안) |
다른 코드 묶음
근거 · 원문
이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.