기타 자주 묻는 코드 질병코드 순환 · 호흡 · 신경 · 소화 · 눈 · 귀
뇌 · 심 담보 별표의 경계에 있거나(G45 일과성 뇌허혈, S06 두개내손상, I10 고혈압, I48 심방세동, I71 대동맥류), 수술비 · 실손 · 후유장해에서 자주 나오는 코드. 좁은 뇌 · 심 진단비 별표에는 들어가지 않는 것이 보통이나 광의의 뇌심질환 담보 별표(한 상품 예: I60-I69 에 S06 · G40 · G41 · G45 · G20 을 더함) 에는 드는 구조도 있다. 담보 유무는 회사 · 판매 시기마다 별표가 다르므로 개별 사안은 가입한 약관의 별표로만 판단할 수 있다.
코드 66개 · 보통 들어가는 담보 별표: 해당 담보 없음(약관 확인) 66. 코드 명칭은 통계청 한국표준질병 · 사인분류(KCD) 기준이고, 회사 · 상품마다 별표가 달라 여기서 지급 여부를 정하지 않습니다.
| 코드 | 명칭 (KCD) | 보통 들어가는 담보 별표 |
|---|---|---|
| G45 | 일과성 뇌허혈발작 및 관련 증후군 | 해당 담보 없음(약관 확인)일과성 뇌허혈발작(TIA). I60-I69 밖의 G 코드라 좁은 뇌혈관질환 별표에 들지 않는 것이 보통. 광의의 뇌심질환 담보 별표에 넣는 상품 구조가 확인되어 있음 |
| I10 | 본태성(원발성) 고혈압 | 해당 담보 없음(약관 확인)본태성 고혈압. 뇌 · 심 담보 별표 밖. 고지의무 쪽에서 자주 나옴 |
| I11 | 고혈압성 심장병 | 해당 담보 없음(약관 확인)고혈압성 심장병 |
| I26 | 폐색전증 | 해당 담보 없음(약관 확인)폐색전증. 허혈심장질환(I20-I25) 아님 |
| I42 | 심근병증 | 해당 담보 없음(약관 확인)심근병증 |
| I48 | 심방세동 및 조동 | 해당 담보 없음(약관 확인)심방세동 · 조동. 허혈심장질환 아님 |
| I50 | 심부전 | 해당 담보 없음(약관 확인)심부전. 허혈심장질환 아님 |
| I71 | 대동맥동맥류 및 박리 | 해당 담보 없음(약관 확인)대동맥류 · 박리. 좁은 뇌 · 심 담보 별표 밖이 보통 · 별표 확인 |
| G20 | 파킨슨병 | 해당 담보 없음(약관 확인)파킨슨병. 별도 진단비 담보를 둔 상품 구조가 있음. 광의의 뇌심질환 담보 별표에 넣는 상품 구조가 확인되어 있음 |
| G35 | 다발경화증 | 해당 담보 없음(약관 확인)다발경화증 |
| G40 | 뇌전증 | 해당 담보 없음(약관 확인)뇌전증. 장해분류표 신경계 항목(발작 정도) 과 연결. 광의의 뇌심질환 담보 별표에 넣는 상품 구조가 확인되어 있음 |
| G81 | 편마비 | 해당 담보 없음(약관 확인)편마비. 후유장해 쪽 |
| G82 | 하반신마비 및 사지마비 | 해당 담보 없음(약관 확인)하반신마비 · 사지마비. 후유장해 쪽 |
| G12 | 척수성 근위축 및 관련 증후군 | 해당 담보 없음(약관 확인)척수성 근위축(루게릭 계열) |
| N18 | 만성 콩팥병 | 해당 담보 없음(약관 확인)만성 콩팥병. KCD-8 명칭은 '만성 신장병' 이었다(2026-01-01 KCD-9 에서 변경). 말기신부전 진단비 담보를 둔 상품 구조가 있음 |
| K70 | 알코올성 간질환 | 해당 담보 없음(약관 확인)알코올성 간질환 |
| K74 | 간의 섬유증 및 경변증 | 해당 담보 없음(약관 확인)간의 섬유증 · 경변증. 간경변 진단비 담보를 둔 상품 구조가 있음 |
| J44 | 기타 만성 폐쇄성 폐질환 | 해당 담보 없음(약관 확인)만성 폐쇄성 폐질환(COPD) |
| J45 | 천식 | 해당 담보 없음(약관 확인)천식 |
| J18 | 상세불명 병원체의 폐렴 | 해당 담보 없음(약관 확인)폐렴 |
| K25 | 위궤양 | 해당 담보 없음(약관 확인)위궤양 |
| K29 | 위염 및 십이지장염 | 해당 담보 없음(약관 확인)위염 · 십이지장염 |
| K35 | 급성 충수염 | 해당 담보 없음(약관 확인)급성 충수염(맹장염). 수술비 쪽 |
| K80 | 담석증 | 해당 담보 없음(약관 확인)담석증. 수술비 쪽 |
| N20 | 신장 및 요관의 결석 | 해당 담보 없음(약관 확인)요로결석. 체외충격파 시술의 수술 해당 여부가 다퉈짐 |
| E66 | 비만 | 해당 담보 없음(약관 확인)비만 |
| H25 | 노년백내장 | 해당 담보 없음(약관 확인)노년백내장. 수술비 · 실손 다초점렌즈 쟁점 |
| H26 | 기타 백내장 | 해당 담보 없음(약관 확인)기타 백내장 |
| H40 | 녹내장 | 해당 담보 없음(약관 확인)녹내장 |
| H35 | 기타 망막장애 | 해당 담보 없음(약관 확인)기타 망막장애(황반변성 등) |
| H54 | 실명을 포함한 시력장애(양안의 또는 단안의) | 해당 담보 없음(약관 확인)시력장애 · 실명. 후유장해 눈 항목 |
| H90 | 전음성 및 감각신경성 청력소실 | 해당 담보 없음(약관 확인)전음성 · 감각신경성 난청. 후유장해 귀 항목 |
| H91 | 기타 청력소실 | 해당 담보 없음(약관 확인)기타 청력소실 |
| G41 | 뇌전증지속상태 | 해당 담보 없음(약관 확인)뇌전증 발작이 이어지는 상태. 좁은 뇌혈관질환(I60-I69) 별표 밖이지만 G40(뇌전증)과 함께 광의의 뇌심질환 담보 별표에 넣는 상품 구조가 확인되어 있다. 장해분류표 신경계 항목은 뇌전증 발작 정도를 따로 평가한다 |
| I83 | 하지의 정맥류 | 해당 담보 없음(약관 확인)하지정맥류. 임신 · 산후기에 합병된 것은 O 코드로 빠진다(KCD). 실손 비급여 특약은 외모개선 목적의 다리정맥류 수술만 보상에서 빼고, 금감원 분쟁조정은 베나실(생체 접착제 폐색술)을 질병수술비의 수술로 봤다 |
| E78 | 지질단백질대사장애 및 기타 지질증 | 해당 담보 없음(약관 확인)고콜레스테롤혈증 · 고지질혈증 등. 금감원 분쟁조정은 재검 소견 없이 고콜레스테롤이 적힌 단순 종합검진 결과는 고지 대상이 아니라고 봤다 — 청약서 질문이 무엇을 묻는지가 먼저 |
| A83.0 | 일본뇌염 | 해당 담보 없음(약관 확인)모기가 옮기는 바이러스 뇌염(A83 모기매개바이러스뇌염). 금감원 분쟁조정은 모기 매개 일본뇌염으로 입원한 것을 급격 · 우연 · 외래의 상해로 보지 않았다 |
| J18.9 | 상세불명의 폐렴 | 해당 담보 없음(약관 확인)원인균이 확인되지 않은 폐렴. 사고로 다쳐 치료받다 폐렴으로 사망하면 사고와 사망의 관계, 이미 받은 장해보험금과 사망보험금의 관계가 쟁점이 된다 — 대법원은 같은 재해의 장해보험금과 사망보험금은 하나만 지급한다고 봤다 |
| D76.1 | 혈구탐식성 림프조직구증 | 해당 담보 없음(약관 확인)가족성 혈구탐식세망증이 포함된다(KCD). 금감원 분쟁조정은 항암치료를 받더라도 D76.1 이 약관의 다발성 소아암 분류표에 없으면 소아암 진단금 대상이 아니라고 봤다 — 치료 방법이 아니라 별표의 코드 목록이 기준 |
| I48.0 | 발작성 심방세동 | 해당 담보 없음(약관 확인)발작적으로 왔다가 멈추는 심방세동. 같은 I48 안에서 지속성은 I48.1, 만성은 I48.2, 심방조동은 I48.3(전형적) · I48.4(비전형), 상세불명은 I48.9 다(KCD). KCD 블록상 I48 은 '기타 형태의 심장병'(I30-I52)에 들어 허혈심장질환(I20-I25) · 급성 심근경색증(I21)과 자리가 다르다 — 심장 진단비는 담보 이름이 아니라 별표의 코드 목록으로 확인한다. 장해분류표는 심장기능 이상으로 인공심박동기를 영구적으로 삽입한 경우를 흉복부장기 '뚜렷한 장해'(30%, 12-4)로 둔다. 금감원 분쟁조정은 심방세동 통원 이력이 있던 60대가 노점 단속 중 던져 준 열쇠를 받으려다 넘어져 숨진 사안을 경미하지 않은 우발적 외래 충격에 의한 재해사망으로 봤다(당시 약관) |
| I49.0 | 심실세동 및 조동 | 해당 담보 없음(약관 확인)심실세동 · 심실조동. 같은 I49(기타 심장부정맥) 안에서 심방조기탈분극 I49.1, 동기능부전증후군 I49.5 등과 나뉘고, 심방세동은 I48, 발작성 빈맥은 I47, 심장정지는 I46(급성 심장사로 기술된 것 I46.1)이다(KCD). KCD 블록상 '기타 형태의 심장병'(I30-I52)이라 허혈심장질환(I20-I25) 안의 급성 심근경색증(I21)과는 다른 코드다. 금감원 분쟁조정은 자택에서 돌연사한 피보험자의 부검 사인이 동맥경화성 심혈관계질환뿐이고, 약관이 요구하는 심전도 · 심초음파 · 관상동맥조영 · 효소검사 등이 없으며 부검에도 관상동맥 폐색 · 혈전 · 심근괴사 소견이 없으면 급성심근경색 진단급여금을 인정하지 않았다(당시 약관) |
| I49.5 | 동기능부전증후군 | 해당 담보 없음(약관 확인)심장의 박동을 만드는 동결절 기능이 떨어지는 부정맥(동기능부전). 같은 I49 안의 심실세동 및 조동은 I49.0, 기타 명시된 부정맥은 I49.8, 상세불명은 I49.9 이고, 방실차단은 I44(방실차단 및 좌각차단) 블록이다(KCD). KCD 블록상 '기타 형태의 심장병'(I30-I52)으로 허혈심장질환(I20-I25) 밖이다. 장해분류표는 심장기능 이상으로 인공심박동기를 영구적으로 삽입한 경우를 흉복부장기 '뚜렷한 장해'(30%, 12-4)로, 심장 이식을 한 경우를 '심장 기능을 잃었을 때'(100%, 12-1)로 두되, 흉복부 · 비뇨생식기 장해는 질병 또는 외상의 직접 결과로 인한 것이고 노화에 의한 기능장해는 장해로 보지 않는다 |
| G45.9 | 상세불명의 일과성 뇌허혈발작 | 해당 담보 없음(약관 확인)증상이 잠깐 왔다가 사라지는 일과성 뇌허혈발작(TIA) 가운데 유형이 적히지 않은 것. 같은 G45 안에서 척추-뇌기저동맥증후군은 G45.0, 경동맥증후군은 G45.1, 일과성 흑암시는 G45.3, 일과성 완전기억상실은 G45.4 로 나뉜다(KCD). KCD 블록상 G45 는 신경계통의 '간헐적 및 발작적 장애'(G40-G47)라 뇌혈관질환(I60-I69) · 뇌경색증(I63) 밖에 있다 — 뇌졸중 · 뇌혈관질환 진단비는 별표의 코드 목록으로 확인한다. 금감원 분쟁조정은 주 진단이 파킨슨병이고 경동맥 협착(I65.2)이 부진단으로 적힌 경우에도 약관이 주 진단명일 것이나 병의 경중을 요구하지 않는다며 뇌졸중 진단급여금을 인정했다 — 함께 적힌 코드마다 별표 포함 여부가 따로 검토된 예다(당시 약관). 장해분류표는 뇌졸중 · 신경계 질환의 장해를 발병 뒤 12개월 동안 지속적으로 치료한 뒤 평가한다 |
| B18.1 | 델타-병원체가 없는 만성 바이러스B형간염 | 해당 담보 없음(약관 확인)만성 B형 간염(델타 병원체 없음). 델타 병원체가 있으면 B18.0, 만성 C형 간염은 B18.2 이고, 간경변이 되면 K74(간의 섬유증 및 경변증)로 따로 코드가 붙는다(KCD). 금감원 분쟁조정은 청약 때 B형간염 보균을 알려 할증보험료를 내다가 4년 뒤 항체가 생긴 사안에서, 약관에 규정이 없어도 상법 제647조로 이후 보험료 감액을 청구할 수 있고 보험회사 인수기준상 항체 보유자는 표준체라 특별위험이 소멸했다며 그 뒤 할증분을 돌려주라고 했다. 반대로 실효된 암치료보험을 부활할 때 실효 전 B형간염 75일 투약을 알리지 않은 사안은 부활청약서가 과거 5년 병력을 묻는 이상 실효 전 치료도 알려야 하고 간경화의 주요 원인이 B형간염이라 인과관계도 있다며 해지 · 부지급을 타당하다고 했다(모두 당시 약관, 진단 코드가 적히지 않은 사안) |
| B18.2 | 만성 바이러스C형간염 | 해당 담보 없음(약관 확인)만성 C형 간염. B형은 B18.0 · B18.1, 기타 만성 바이러스간염은 B18.8 이고, 바이러스간염은 B15-B19 블록이다(KCD). 금감원 분쟁조정은 신호 대기 중 추돌로 요추 압박골절 등으로 입원한 피보험자가 치료 중 C형 간염에 의한 간경화 · 간폐증후군 · 폐렴으로 사망한 사안에서, 사고 당일 간기능 저하 · 당뇨 증세가 있어 질병사로 볼 여지도 있으나 사고 전 간염 · 당뇨로 입원 · 치료받은 적이 전혀 없고 사고 당시 수치로는 단기간에 사망할 위험 상태가 아니었다며, 교통사고 부상으로 본인도 모르던 간염 · 당뇨 증세가 급격히 악화돼 사망한 교통재해 사망으로 인정했다(당시 약관). 장해분류표는 장기간 간병이 필요한 만성간질환을 장해 평가 대상으로 인정하지 않고, 간장 이식은 흉복부장기 기능을 잃었을 때(75%, 12-2)로 둔다 |
| K70.1 | 알코올성 간염 | 해당 담보 없음(약관 확인)술로 생긴 간염. 같은 K70 안에서 알코올성 지방간 K70.0, 간섬유증 및 간의 경화증 K70.2, 간경변증 K70.3, 간부전 K70.4 로 나뉘고, 술과 관계없는 지방간은 K76.0, 바이러스간염은 B15-B19 블록이다(KCD). 금감원 분쟁조정은 가입 전부터 알코올성 간염으로 통원했고 가입 후 간경화를 거쳐 패혈증으로 사망한 사안에서, 과로사 관련 특정질병(간질환) 사망 특약은 보장개시일 이후 발생한 질병을 요구하는데 간질환은 가입 전 발병했고, 사망진단서의 직접 · 중간 · 선행사인이 모두 패혈증이라 간질환과의 직접 인과를 보여주는 객관 자료가 없다며 기각했다(당시 약관). 장해분류표는 만성간질환을 장해 평가 대상으로 인정하지 않는다 |
| K70.3 | 알코올성 간경변증 | 해당 담보 없음(약관 확인)술로 생긴 간경변. 알코올성 간염은 K70.1, 간부전은 K70.4 이고, 술과 관계없는(또는 원인이 적히지 않은) 간경변은 K74.6(간의 기타 및 상세불명의 경변증) 등 K74 다(KCD). 금감원 분쟁조정은 알코올성 간경변으로 입원 치료를 받아 온 피보험자가 예초 작업 중 벌에 쏘여 쇼크로 사망하고 시체검안서에 간경화증이 중간 선행사인으로 적힌 사안에서, 직접사인이 벌 쏘임 쇼크이고 벌 쏘임은 경미한 외부요인이 아니어서 체질적 요인이 함께 있었더라도 재해가 직접 원인이라며 재해사망보험금을 지급하라고 했다(당시 약관). 장해분류표는 장기간 간병이 필요한 만성간질환을 장해 평가 대상으로 인정하지 않고, 간장의 3/4 이상을 잘라낸 때(50%, 12-3)와 간장 이식(75%, 12-2)만 항목으로 둔다 |
| K74.6 | 간의 기타 및 상세불명의 경변증 | 해당 담보 없음(약관 확인)원인이 적히지 않은 간경변(알코올성 · 담도성이 아닌 것 포함). 같은 K74 안에서 원문 명칭 '간경화증'은 K74.1(영문 Hepatic sclerosis)이고, 경변증(cirrhosis)은 담도 간경변증 K74.3~K74.5 와 이 K74.6 이며, 알코올성은 K70.3 이다(KCD) — 진단서의 '간경화'라는 말만으로 코드를 짐작하지 말고 적힌 코드를 본다. 금감원 분쟁조정은 오랜 간경변 치료 중 2cm대 간세포암이 발견되고 9개월 뒤 패혈증으로 사망한 사안을 암을 직접 원인으로 한 사망이 아니라고 했고(직접사인 패혈증 · 선행사인 간경화), 간경화 · 복수로 5년 입원을 반복하다 사망한 피보험자의 1급 장해 청구는 말기 질병의 일시적 증세가 약관상 장해가 아니라며 각하했으며, 교통사고 2년 9개월 뒤의 간경화 사망도 재해로 보지 않았다(모두 당시 약관). 장해분류표는 만성간질환을 장해 평가 대상으로 인정하지 않는다 |
| K76.0 | 달리 분류되지 않은 지방(변화성)간 | 해당 담보 없음(약관 확인)술과 관계없는 지방간. 알코올성 지방간은 K70.0 으로 따로이고, 같은 K76 안에서 문맥고혈압은 K76.6, 간신증후군은 K76.7 이다(KCD). 금감원 분쟁조정은 뇌종양(암) 진단 뒤 암과 인과관계 없는 지방간 고지의무 위반으로 계약이 해지되고 진단비 등은 받은 사안에서, 해지돼도 암 진단확정일부터 180일 이내 보험금만 지급한다는 약관은 암 진단 · 입원 · 수술 · 사망이 이어지는 단일한 사고인데 담보기간을 줄여 상법 제655조에 비추어 보험수익자에게 불리하게 바꾼 것이라 제663조로 무효라며, 진단 9개월여 뒤의 암사망보험금을 지급하라고 했다(당시 약관) |
| K80.5 | 담관염 또는 담낭염이 없는 담관결석 | 해당 담보 없음(약관 확인)담관(쓸개관)의 결석으로 담관염 · 담낭염이 함께 있지 않은 경우. 담관염이 있으면 K80.3, 담낭염이 있으면 K80.4, 담낭 안의 결석은 K80.0~K80.2(담낭염 동반 여부에 따라)로 나뉜다(KCD). 대법원은 담관 조영술로 담석을 제거한 뒤 며칠 만에 심폐정지가 온 환자 측의 의료과실 청구에서, 일반인의 상식에 바탕을 둔 의료상 과실과 다른 원인 개재 불가를 증명하면 인과관계를 추정할 수 있지만 과실의 존재는 환자 측이 증명해야 하고 의사에게 무과실 증명책임을 지울 수 없다고 했다. 담관 천공이 시술상 잘못으로 생겼다거나 천공과 심장발작이 연관됐다고 인정할 자료가 없다며 청구를 배척한 원심을 유지했다(담관염 · 담낭염 동반 여부가 적히지 않은 사안) |
| N18.5 | 만성 콩팥병(5기) | 해당 담보 없음(약관 확인)만성 콩팥병의 5기. 1기~4기는 N18.1~N18.4, 병기가 적히지 않으면 N18.9, 급성 신부전은 N17 로 따로다(KCD). 장해분류표는 장기이식을 하지 않고서는 생명유지가 불가능해 혈액투석 · 복막투석 등을 평생토록 받아야 할 때와 신장 이식을 흉복부장기 기능을 잃었을 때(75%, 12-2)로, 한쪽 신장을 전부 잘라낸 때를 뚜렷한 장해(30%, 12-4)로 둔다. 금감원 분쟁조정은 혈액투석용 동정맥루조성술을 신부전 치료를 직접 목적으로 하는 수술로 봤고, 신기능 30%였던 만성신부전 환자가 통풍약 부작용으로 혈액투석에 이른 사안은 약물 부작용이 결정적 요인(담당의 기여도 80%)이라며 재해장해를 인정했으나, 투석 중인 말기신부전 · 치매 피보험자가 집에서 넘어져 경막하출혈로 사망한 사안은 체질적 요인에 경미한 외부요인이 더해진 것이라며 재해사망으로 보지 않았다(모두 당시 약관, 병기가 적히지 않은 만성 · 말기신부전 사안) |
| H25.1 | 노년성 핵백내장 | 해당 담보 없음(약관 확인)수정체 가운데(핵)가 혼탁해지는 노년백내장. 같은 H25 안에서 초기 H25.0, 모르가니형 H25.2, 상세불명 H25.9 이고, 외상성 백내장은 H26.1, 약물유발은 H26.3, 후발백내장은 H26.4 로 따로다(KCD). 실손에서는 수술 때 넣는 다초점 인공수정체 비용이 쟁점이다. 표준약관 2026-08 실손 비급여 특약은 '안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술'을 보상하지 않으면서 요양급여 대상 수술방법 · 치료재료가 쓰이지 않은 부분은 시력교정술로 본다고 적는다. 금감원 분쟁조정은 2016년 1월 개정 전 약관 사안에서 백내장 치료에 부수한 다초점 렌즈 선택은 시력교정술 면책이 아니라고 했고, 대법원은 약관 개정 뒤 렌즈 비용은 내리고 검사비는 올려 청구한 의원에 대해 보험회사가 기망을 이유로 낸 손해배상을 받아들이지 않은 원심을 유지했다(유형이 적히지 않은 백내장 사안) |
| H26.1 | 외상성 백내장 | 해당 담보 없음(약관 확인)외상으로 생긴 백내장. 노년백내장은 H25, 약물유발은 H26.3, 후발백내장은 H26.4 이고, 눈을 다친 손상 자체는 S05(눈 및 안와의 손상)다(KCD). 대법원은 매몰법 쌍꺼풀 수술 약 2주 뒤 각막혼탁과 외상성 백내장이 확인된 사안에서, 통증 · 시력 저하를 호소한 시점, 각막 전층을 관통하는 단층촬영 음영, 각막혼탁과 수정체 손상 부위의 일치 가능성, 수술 전 질환이나 다른 사고가 없던 점을 종합하면 수술 중 각막열상으로 추정할 개연성이 상당하다며 과실을 부정한 원심을 파기했다. 장해분류표 눈 항목은 교정시력(안경 · 콘택트렌즈를 포함한 모든 교정수단으로 교정한 원거리 최대교정시력)으로 판정해 공인 시력검사표로 최소 3회 측정하고, 각막이식술을 받은 환자는 이식 전 시력을 기준으로 한다 |
| H40.6 | 약물에 의한 이차성 녹내장 | 해당 담보 없음(약관 확인)약물로 생긴 이차성 녹내장. 같은 H40 안에서 원발성 개방우각 H40.1, 원발성 폐쇄우각 H40.2, 눈외상에 따른 이차성 H40.3, 눈염증에 따른 이차성 H40.4 로 원인에 따라 나뉜다(KCD). 대법원은 스테로이드 안약 투여 뒤 녹내장이 생겼다며 손해배상을 구한 사안에서, 합리적 이유 없는 진료기록 가필 · 정정은 증명방해행위로 법원이 불리하게 평가할 수 있을 뿐 증명책임이 의사에게 넘어가지는 않고, 녹내장이 스테로이드 투여로 생긴 것이라 볼 수 없는 이상 설명의무 위반 책임도 없다고 본 원심을 수긍했다 — 약물 원인을 주장해도 인과관계는 따로 증명해야 한다는 예다. 장해분류표 눈 항목은 시력 외에 정상 시야의 60% 이하로 좁아진 뚜렷한 시야장해(5%)를 따로 둔다 |
| H90.3 | 양쪽 감각신경성 청력소실 | 해당 담보 없음(약관 확인)양쪽 귀의 감각신경성 난청. 한쪽이면 H90.4, 전음성은 H90.0~H90.2, 전음성 · 감각신경성 혼합은 H90.6~H90.8 이고, 노년난청 · 돌발성 특발성 청력소실은 H91(기타 청력소실)이다(KCD). 장해분류표는 순음청력검사를 3회 이상 해 데시벨로 판정하고 평균순음역치 90dB 이상이면 그 귀의 청력을 완전히 잃은 것으로 보아, 두 귀 완전 상실 80%(2-1) · 한 귀 완전 상실 25%(2-3)이며 좌 · 우 귀는 다른 신체부위다. 금감원 분쟁조정은 계단 낙상으로 양측 전농이 된 뒤 인공와우 이식으로 한쪽 청력이 42dB 로 회복된 사안에서, 이식 후 회복은 보조기구로 보완한 것이고 약관이 시력과 달리 청력에 교정 기준을 두지 않아 다의적이므로 작성자 불이익 원칙상 자연 상태 청력으로 판정한다고 했다(당시 약관, 난청 유형이 적히지 않은 사안) |
| G40.9 | 상세불명의 뇌전증 | 해당 담보 없음(약관 확인)유형이 적히지 않은 뇌전증. 같은 G40 안에서 국소화-관련(초점성) 뇌전증은 G40.0~G40.2, 전신성은 G40.3 · G40.4, 대발작 G40.6, 소발작 G40.7 이고, 뇌전증지속상태는 G41 이다(KCD). 장해분류표는 지속적인 항뇌전증제로도 조절되지 않는 뇌전증의 발작 빈도로 심한(월 8회 이상 중증발작이 연 6개월 이상, 70%) · 뚜렷한(40%) · 약간의(10%) 뇌전증 발작을 나누고(13-11~13-13), 정신행동 판정기준에 '각종 기질성 정신장해와 외상후 뇌전증에 한하여 보상한다'는 문구가 있다. 금감원 분쟁조정은 간질 치료 중이던 피보험자가 수로에 넘어져 물을 흡인해 질식사한 사안을 간질 자체는 호흡 · 삼킴장해를 일으키지 않고 물 흡인이 경미한 외부요인도 아니라며 재해로 봤다(당시 약관). 대법원은 뇌전증 치료 이력이 있는 고등학생이 학교에서 쓰러져 숨진 사안에서 학교안전공제급여의 기왕증 감액 · 과실상계를 정한 시행령 조항을 무효로 봤다 |
| G81.9 | 상세불명의 편마비 | 해당 담보 없음(약관 확인)이완성(G81.0) · 강직성(G81.1)이 적히지 않은 편마비. 하반신마비 · 사지마비는 G82, 뇌혈관질환의 후유증은 I69 다(KCD). 장해분류표는 뇌 · 척수 · 말초신경계 손상으로 일상생활 기본동작(이동 · 음식물 섭취 · 배변 배뇨 · 목욕 · 옷 입고 벗기)이 제한된 정도를 합산해 신경계 장해(10~100%, 13-1)로 평가하고, 뇌졸중 · 뇌손상 등은 12개월 동안 지속적으로 치료한 뒤 평가하며, 신경계 장해로 생긴 팔 · 다리 등의 장해는 그 부위로도 평가해 높은 지급률을 적용한다. 금감원 분쟁조정은 가입 전 5년 안의 고혈압 진단 · 치료를 알리지 않은 피보험자의 우측 부전마비를, 발급 병원과 의료자문이 고혈압과 관계있는 대뇌 소혈관 질환을 원인으로 본 점에서 재해 장해로 인정하기 어렵다고 했다(당시 약관, 마비 유형이 적히지 않은 사안) |
| G82.5 | 상세불명의 사지마비 | 해당 담보 없음(약관 확인)이완성(G82.3) · 강직성(G82.4)이 적히지 않은 사지마비. 하반신마비는 G82.0~G82.2, 편마비는 G81 이고, 사고로 생긴 경부척수 손상은 S14.0 · S14.1 로 손상 코드가 따로 있다(KCD). 금감원 분쟁조정은 질병 신체마비 분류표의 마비(사지마비 G82) 진단확정에 장애보상금을 받은 뒤 의료과실 판결을 근거로 같은 마비에 재해장해자금을 청구한 사안에서 기지급 장애보상금 차감이 정당하다고 했고, 다이빙 사고의 경추 골절 유합과 척수 좌상에 의한 불완전 사지마비는 척추와 신경계라는 다른 신체부위라 합산한다고 했다(모두 당시 약관). 대법원은 경추부 신경근 차단술 뒤 척수경색으로 사지마비가 된 사안에서 병원이 그 뒤 치료비를 배상액과 상계할 수 없고 고액 · 장기 치료를 책임 제한 사유로 삼을 수도 없다고 했다. 장해분류표 신경계 장해는 일상생활 기본동작 제한을 합산해 평가한다(10~100%, 13-1) |
| I50.0 | 울혈성 심부전 | 해당 담보 없음(약관 확인)울혈성 심부전. 같은 I50 안에서 좌심실부전 I50.1, 상세불명 I50.9 이고, 허혈심장질환(I20-I25) 블록 밖이다(KCD). 확인된 약관 구조에서 급성심근경색 담보는 I21~I23, 허혈성심장질환 담보는 I20~I25 를 별표로 써 심부전은 그 범위 밖이고, 한 상품의 넓은 뇌심질환 담보는 I30~I52 등을 별표로 둬 포함했다 — 담보 이름이 아니라 별표의 코드 목록으로 확인한다. 금감원 분쟁조정은 교통사고 뒤 사망진단서 사인이 기왕증(만성심부전) 악화이고 검찰이 직접 인과관계를 부정해 불기소한 사안에서도, 사고와 기왕증이 공동원인이면 인과관계가 있고 형사와 보험금(민사)의 인과관계 판단은 다르며 특약이 직접 인과관계를 요구하지 않는다며 운전자보험 형사합의지원금을 지급하라고 했다(당시 약관, 유형이 적히지 않은 만성심부전 사안) |
| A41.9 | 상세불명의 패혈증 | 해당 담보 없음(약관 확인)원인균이 적히지 않은 패혈증. 같은 A41 안에서 황색포도알균 A41.0, 인플루엔자균 A41.3, 무산소균 A41.4, 기타 그람음성균 A41.5 로 균마다 나뉘고, 연쇄알균에 의한 패혈증은 A40(연쇄알균패혈증)으로 따로다(KCD). 아래 결정례들에서 패혈증은 사망진단서 · 의료자문의 직접사인 자리에 있었고, 결론은 그 앞의 병 · 사고와의 인과가 갈랐다. 금감원 분쟁조정은 오랜 간경변 치료 중 간세포암 소견이 나오고 9개월 뒤 패혈증으로 사망한 사안을 암을 직접 원인으로 한 사망이 아니라고 했고(의료자문상 직접사인 패혈증 · 선행사인 간경화), 가입 전 발병한 알코올성 간염이 간경화를 거쳐 패혈증 사망으로 이어진 사안은 사망진단서의 직접 · 중간 · 선행사인이 모두 패혈증이라 간질환과의 직접 인과 자료가 없다며 특정질병 사망보험금을 부정했다. 고령자가 단순 늑골 · 요추 골절로 입원 중 섬망 · 색전증 · 패혈증으로 사망한 사안도 재해가 직접 원인이 아니고, 수술 · 처치를 받은 사실이 없어 재해분류표의 의료처치(Y83~Y84)도 아니라고 했다(모두 당시 약관, 원인균이 적히지 않은 사안). 배상책임에서 대법원은 체외충격파 쇄석술 뒤 요로감염 · 패혈증의 증상과 대처방법을 알려 주지 않은 것을 진료상 의무 위반으로 봤다 |
| J44.9 | 상세불명의 만성 폐쇄성 폐질환 | 해당 담보 없음(약관 확인)유형이 적히지 않은 만성 폐쇄성 폐질환. 같은 J44 안에서 급성 하기도감염을 동반하면 J44.0, 급성 악화를 동반하면 J44.1 이고, 폐기종은 J43, 천식은 J45 로 같은 만성 하부호흡기질환(J40-J47) 블록 안에서 따로다(KCD). 장해분류표 흉복부장기 판정기준은 장해항목에 해당되지 않는 장기간의 간병이 필요한 만성질환(만성간질환, 만성폐쇄성폐질환 등)을 장해의 평가 대상으로 인정하지 않는다고 적고, 폐질환 또는 폐 부분절제술 뒤 호흡곤란으로 지속적인 산소치료가 필요하고 FEV1 이 정상예측치의 40% 이하로 저하된 때를 '약간의 장해'(15%, 12-5)로 둔다. 금감원 분쟁조정은 폐결핵 치료 사실을 알리지 않고 상조보험에 가입한 뒤 2년 3개월 만에 만성폐쇄성폐질환으로 사망한 사안에서, 2년 내 지급사유가 없어 해지권이 소멸했는데 계약 전 발병 부담보 조항으로 거절하는 것은 고지의무 제척기간을 형해화해 무효라고 했다. 말기 폐암 · 중증 만성폐쇄성폐질환 환자가 항암치료 뒤 귀가하다 실종돼 논에서 발견된 사안은 추락 뒤 저체온증으로 사망했을 개연성이 크다며 재해사망을 인정했다(모두 당시 약관, 유형이 적히지 않은 사안) |
| H02.4 | 안검하수 | 해당 담보 없음(약관 확인)눈꺼풀이 처지는 안검하수. 같은 H02(눈꺼풀의 기타 장애) 안에서 안검내반 H02.0, 안검외반 H02.1, 토끼눈증 H02.2 이고, 눈꺼풀이 찢어진 상처는 S01.1(눈꺼풀 및 눈주위의 열린상처)이다(KCD). 장해분류표는 눈을 떴을 때 동공을 1/2 이상 덮거나 눈을 감았을 때 각막을 완전히 덮을 수 없는 경우를 눈꺼풀의 '뚜렷한 운동장해'(한 눈 5%, 1-10)로 두고, 눈꺼풀 결손으로 눈을 감았을 때 각막이 완전히 덮이지 않으면 '뚜렷한 결손'(10%, 1-9)이다. 자동차보험 별표 1 에는 외상성 안검하수로 수술을 시행한 상해(8급 4호) 항목이, 별표 2(후유장애)에는 한쪽 눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 운동장애가 남은 사람(12급 2호) 항목이 있다. 대법원은 쌍꺼풀 재수술 뒤 토안이 생긴 의료 사건에서 수술 직후 증상이 나타났다는 사정만으로 의사의 수술상 과실을 추정할 수 없고, 여러 차례 수술로 인한 흉터조직 · 눈둘레근 기능 저하가 원인일 가능성이 충분하다고 했다(토안 사안) |
| H53.2 | 복시(複視) | 해당 담보 없음(약관 확인)물체가 둘로 보이거나 겹쳐 보이는 복시. 같은 H53(시각장애) 안에서 양안시의 기타 장애 H53.3, 시야결손 H53.4 이고, 안근 · 양안운동 · 조절 및 굴절의 장애는 H49-H52 블록이다(KCD). 장해분류표는 중심 20도 이내에서 복시를 남긴 경우를 안구의 '뚜렷한 운동장해'(한 눈 10%, 1-7)에 넣고, 안구 운동장해는 질병의 진단 또는 외상 뒤 1년 이상 지난 뒤 평가한다. 자동차보험 별표 1 에는 안와 골절에 의한 겹보임[복시]으로 안와 골절 재건술과 사시 수술을 시행한 상해(5급 2호) 항목이 있다. 금감원 분쟁조정은 교통사고로 망막박리 등 수술을 받고 교정시력 0.2 가 됐지만 교정할수록 복시가 심해져 교정의 의미를 잃은 피보험자를 복시 진단 시점에 기능적으로 실명에 이르렀다고 보아 '한 눈의 시력을 영구히 잃었을 때'(3급) 소득보장급여금을 인정했다 — 교정시력 기준 등급표에서 나안시력으로 본 예외적 판단이고, 지금 표준약관 장해분류표와 문언이 다르다(당시 약관) |
| H53.4 | 시야결손 | 해당 담보 없음(약관 확인)보이는 범위(시야)의 결손. 같은 H53 안에서 복시 H53.2, 색각결손 H53.5, 야맹증 H53.6 이고, 실명을 포함한 시력장애는 H54 다(KCD). 장해분류표는 한 눈의 시야 범위가 정상시야 범위의 60% 이하로 제한된 경우를 '뚜렷한 시야장해'(5%, 1-8)로 두고, 공인된 시야검사방법으로 측정하되 자동시야검사계(골드만 시야검사)로 8방향 시야범위 합계를 정상범위와 비교해 평가한다. 신경계의 장해로 생긴 다른 신체부위(눈 등)의 장해는 그 장해로도 평가해 높은 지급률을 적용한다(신경계 판정기준). 자동차보험 별표 2(후유장애)는 두 눈에 반맹증 · 시야협착 또는 시야결손이 남은 사람을 9급 3호, 한쪽 눈을 13급 2호로 둔다. 시야장해는 시력(교정시력 1-3~1-6)과 따로 둔 항목이라, 장해진단서에 검사 방법과 8방향 수치가 함께 적혀야 정상범위와 비교할 수 있다 |
| R47.0 | 언어장애 및 실어증(失語症) | 해당 담보 없음(약관 확인)언어장애와 실어증. 같은 R47 안에서 구음장애 및 무조음증은 R47.1 이고, 말하기 및 음성에 관련된 증상 및 징후(R47-R49) 블록에 든다(KCD). 장해분류표는 언어평가상 자음정확도 30% 미만이거나 전실어증 · 운동성실어증(브로카실어증)으로 의사소통이 불가한 경우를 말하는 기능의 '심한 장해'(60%, 4-3)로 두고, 1년 이상 지속적인 언어치료 뒤 고착됐을 때 객관적 검사로 평가하며, 뇌 · 중추신경계 손상으로 인한 실어증 · 구음장애는 신경계 · 정신행동 장해 평가와 비교해 그중 높은 지급률 하나만 인정한다고 적는다(표준약관 2026-08). 대법원은 머리 외상으로 인지기능저하와 실어증이 남은 사안에서 약관의 '신체 동일부위'는 문언대로 읽어야 하고 중추신경계에서 비롯했다는 이유로 다른 부위 장해까지 포괄할 수 없으며, 뜻이 명백하지 않으면 작성자 불이익 원칙에 따라야 한다며 별개 장해로 봤다(당시 약관). 금감원 분쟁조정은 자폐성장애 아동의 언어장애 위로금을 언어장애인 등록이 아니라 장애인복지법 시행령상 기준 충족으로 판단해야 한다고 했다 |
| L90.5 | 피부의 흉터 병태 및 섬유증 | 해당 담보 없음(약관 확인)피부의 흉터(반흔)와 섬유증. 솟아오른 비대성 흉터는 L91.0(비대성 흉터)으로 따로이고, 피부 및 피하조직의 기타 장애(L80-L99) 블록에 든다(KCD). 장해분류표의 외모는 얼굴(눈, 코, 귀, 입 포함) · 머리 · 목이고, 성형수술(반흔성형술, 레이저치료 등 포함) 뒤에도 영구히 남는 추상만 평가해 얼굴은 길이 10cm 이상 추상 반흔 등을 '뚜렷한 추상'(15%, 5-1), 5cm 이상을 '약간의 추상'(5%, 5-2)으로 나누고, 다발성 반흔은 판정부위별로 합산하되 5mm 미만은 뺀다. 금감원 분쟁조정은 교통사고로 목에 34cm · 얼굴에 2cm 반흔이 남은 사안을 당시 장해분류표가 두부 · 안면부 추상만 규정했고 얼굴 2cm 는 기준(5cm)에 못 미친다며 기각했다(당시 약관 — 지금 판정기준은 목을 외모에 넣는다). 손해배상에서 대법원은 얼굴 흉터가 반흔성형술 · 레이저박피술로 희미한 정도로 개선될 것이면 추상장해의 노동능력상실을 인정하지 않고 수술비만 향후치료비로 인정한 원심을 수긍했고, 사우나 출입문 유리 사고에서는 흉터 추상장해 5% 인정을 유지했다 |
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근거 · 원문
이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.