정신 · 행동 장애 질병코드 F20-F90
정액 진단비 별표에 들어가는 일은 드물고, 실손(세대별로 정신질환 보장 범위가 다름) · 면책(자살 · 정신질환 면책 조항) · 후유장해(장해분류표 정신행동 항목) 쪽 쟁점이 된다. 담보 유무 · 면책 범위는 회사 · 판매 시기마다 별표가 다르므로 개별 사안은 가입한 약관의 별표로만 판단할 수 있다.
코드 20개 · 보통 들어가는 담보 별표: 해당 담보 없음(약관 확인) 20. 코드 명칭은 통계청 한국표준질병 · 사인분류(KCD) 기준이고, 회사 · 상품마다 별표가 달라 여기서 지급 여부를 정하지 않습니다.
| 코드 | 명칭 (KCD) | 보통 들어가는 담보 별표 |
|---|---|---|
| F20 | 조현병 | 해당 담보 없음(약관 확인)조현병 |
| F31 | 양극성 정동장애 | 해당 담보 없음(약관 확인)양극성 정동장애 |
| F32 | 우울에피소드 | 해당 담보 없음(약관 확인)우울에피소드(단일) |
| F33 | 재발성 우울장애 | 해당 담보 없음(약관 확인)재발성 우울장애 |
| F41 | 기타 불안장애 | 해당 담보 없음(약관 확인)기타 불안장애(공황장애 포함) |
| F43 | 심한 스트레스에 대한 반응 및 적응장애 | 해당 담보 없음(약관 확인)외상후스트레스장애 · 적응장애 |
| F84 | 전반발달장애 | 해당 담보 없음(약관 확인)전반발달장애(자폐 포함) |
| F90 | 운동과다장애 | 해당 담보 없음(약관 확인)과다활동장애(ADHD) |
| F43.1 | 외상후스트레스장애 | 해당 담보 없음(약관 확인)외상성 신경증이 포함된다(KCD). 대법원은 동생의 교통사고를 옆에서 목격한 아이의 외상후 스트레스장애도 직접 다치지 않았다는 이유만으로 사고와의 인과관계를 끊을 수 없다고 봤다. 다만 보험 약관 장해분류표의 정신행동 판정기준은 외상후 스트레스장애를 각종 신경증과 함께 보상하는 정신행동 장해에서 뺀다(표준약관 장해분류표 정신행동 판정기준 파)) |
| F43.2 | 적응장애 | 해당 담보 없음(약관 확인)문화충격 · 애도반응 · 소아에서의 병원증이 포함되고 소아기의 분리불안장애는 빠진다(KCD). 외상후 스트레스장애(F43.1)와 같은 F43 범위로, 실손의 정신질환 보장 범위와 장해분류표 정신행동 항목 쪽 쟁점이 된다 |
| F43.0 | 급성 스트레스반응 | 해당 담보 없음(약관 확인)충격적인 사건 직후의 급성 스트레스반응. 같은 F43 안에서 외상후스트레스장애는 F43.1, 적응장애는 F43.2 로 코드가 다르다(KCD). 별표 1 에는 '외상 후 급성 스트레스 장애' 항목(12급 1호)이 있고, 머리 세부지침은 이를 다른 진단이 전혀 없이 단독 부상 및 질병으로 외상 후 1개월 이내 발병된 경우에 적용한다고 정한다 — 12급이라 경상(12~14급) 쪽이다. 장해분류표 정신행동 판정기준은 각종 기질성 정신장해와 외상후 뇌전증에 한해 보상하고, 외상후 스트레스장애 · 우울증(반응성) · 불안장애 등 각종 신경증은 보상의 대상이 되지 않는다고 적는다 |
| F32.0 | 경도 우울에피소드 | 해당 담보 없음(약관 확인)가벼운(경도) 우울에피소드. 같은 F32 안에서 중등도는 F32.1, 정신병적 증상이 없는 중증은 F32.2, 있는 중증은 F32.3, 상세불명은 F32.9 이고, 되풀이되는 우울은 F33(재발성 우울장애), 조증 · 경조증이 함께 있으면 F31(양극성 정동장애)이다(KCD). 표준약관 2026-08 기본형 실손은 정신 및 행동장애(F04~F99)를 보상하지 않는다고 하면서 F30~F39 와 관련한 요양급여 의료비는 보상하고, 비급여 특약은 F04~F99 를 모두 뺀다. 자살 면책의 예외(심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태)를 다툰 금감원 분쟁조정 3건 중 제2021-19호는 경도~중등도 우울증으로 사망 직전까지 구직 · 취미 등 일상을 유지했고 공황 · 명정 상태가 없었다며 기각했다(당시 약관). 장해분류표의 정신행동 장해는 우울증(반응성) 등을 보상 대상에서 뺀다 |
| F32.1 | 중등도 우울에피소드 | 해당 담보 없음(약관 확인)중등도의 우울에피소드. 경도는 F32.0, 중증은 정신병적 증상 유무에 따라 F32.2 · F32.3 으로 나뉜다(KCD). 금감원 분쟁조정은 가정불화 중 경찰 개입 직후 투신한 피보험자에 대해 주치의 · 금감원 자문의 · 보험회사 1차 자문의가 모두 중등도 우울병과 뇌손상으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태였다고 봤고 유서 · 신변정리 같은 계획성 징표도 없었다며 재해사망을 인정했다. 반대로 경도~중등도 우울증이라도 사망 직전까지 일상을 유지한 사안은 기각된 예가 있다(제2021-19호, 모두 당시 약관). 진단명의 정도보다 자살 당시의 정황 · 의학적 소견이 결론을 갈랐다. 실손은 F30~F39 의 급여 의료비를 보상하고 비급여 특약은 F04~F99 를 뺀다(표준약관 2026-08 기본형) |
| F32.2 | 정신병적 증상이 없는 중증의 우울에피소드 | 해당 담보 없음(약관 확인)환각 · 망상 같은 정신병적 증상 없이 중증인 우울에피소드. 정신병적 증상이 있으면 F32.3, 중등도는 F32.1 이다(KCD). 이 코드의 구분축(정신병적 증상 유무)은 자살 면책 다툼의 쟁점과 겹친다. 대법원은 우울장애를 겪다 사망한 사람이 자살 즈음 환각 · 망상 · 명정 상태에 있지 않았다는 사정만으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태가 아니라고 단정해서는 안 되고 진료기록감정 등으로 당시 정신상태를 심리해야 한다고 했고, 10년간 우울장애 · 알코올 사용장애로 치료받아 온 피보험자의 투신에서도 같은 이유로 원심을 파기했다(중증도가 적히지 않은 우울장애 사안). 장해분류표 정신행동 장해는 우울증(반응성) · 조울증(양극성장애) 등을 보상 대상에서 빼므로, 자살 면책의 정신질환 판단과 후유장해 평가는 따로 본다 |
| F32.9 | 상세불명의 우울에피소드 | 해당 담보 없음(약관 확인)진단서에 우울에피소드의 정도가 적히지 않은 경우. 경도 F32.0 · 중등도 F32.1 · 중증 F32.2 · F32.3 · 기타 F32.8 과 나뉜다(KCD). 대법원은 병가를 내고 '우울성 에피소드' 진단서를 받은 뒤 유서를 남기고 농약을 마신 사안을 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태로 보기 어렵다고 했지만, 생전에 정신과 진단 · 치료 기록이 없는 피보험자라도 자살 경위 · 남긴 말과 기록 · 주변인 진술 등으로 주요우울장애 발병 가능성과 의사결정 가능성을 심리해야 한다고 했다. 금감원 분쟁조정은 우울증 통원 20여 일 만의 투신을 진단명이 무엇이든 통원 당시 정신질환상태였던 것은 분명하다며 재해사망으로 봤다(당시 약관). 진단 기록의 유무나 진단명만으로 결론이 정해지지 않는다 |
| F41.0 | 공황장애[간헐 발작성 불안] | 해당 담보 없음(약관 확인)공황장애. 같은 F41 안에서 범불안장애는 F41.1, 혼합형 불안 및 우울장애는 F41.2 이고, 공포성 불안장애는 F40, 외상후스트레스장애 · 적응장애는 F43(심한 스트레스에 대한 반응 및 적응장애)이다(KCD). 표준약관 2026-08 기본형 실손은 정신 및 행동장애(F04~F99)를 보상하지 않는다고 하면서 F40~F48 과 관련한 요양급여 의료비는 보상하고, 비급여 특약은 F04~F99 를 모두 뺀다 — 그래서 공황장애 치료비는 급여인지 비급여인지가 먼저 결론을 가르고, 정신질환 보장 범위는 실손 세대마다 달라 가입 시점 약관을 본다. 장해분류표 정신행동 장해는 '각종 기질성 정신장해와 외상후 뇌전증에 한하여 보상'하고 불안장애 · 공포장애 · 강박장애 등 각종 신경증은 보상 대상이 아니라고 적는다 |
| F20.9 | 상세불명의 조현병 | 해당 담보 없음(약관 확인)아형이 적히지 않은 조현병. 같은 F20 안에서 편집조현병 F20.0 · 파과형 F20.1 · 긴장성 F20.2 · 미분화 F20.3 · 조현병후우울증 F20.4 · 잔류 F20.5 · 단순형 F20.6 으로 나뉜다(KCD). 표준약관 2026-08 기본형 실손은 F20~F29 와 관련한 요양급여 의료비를 보상하고 비급여 특약은 F04~F99 를 모두 뺀다. 장해분류표 정신행동 장해는 정신분열증(조현병)을 보상 대상에서 명시적으로 뺀다. 금감원 분쟁조정은 가입 전 10년간 정신분열증으로 총 2,252일 입원한 피보험자를 심리보고서 등에 비추어 가입 전부터 심신상실 또는 심신박약 상태였다고 보아 계약 무효 처리가 타당하다고 했고, 무효가 아니더라도 입원 사실을 알리지 않은 것은 해지 사유라고 했다(당시 약관, 아형이 적히지 않은 사안) |
| F31.9 | 상세불명의 양극성 정동장애 | 해당 담보 없음(약관 확인)현재 삽화가 적히지 않은 양극성 정동장애. 같은 F31 안에서 현존 경조증 F31.0, 정신병적 증상이 없는 조증 F31.1 · 있는 조증 F31.2, 경증 또는 중등도의 우울증 F31.3, 심한 우울증 F31.4 · F31.5, 혼합형 F31.6, 관해상태 F31.7 로 나뉘고, 조증 없이 우울만 있으면 F32 · F33 이다(KCD). 실손은 F30~F39 의 급여 의료비를 보상하고 비급여 특약은 F04~F99 를 뺀다(표준약관 2026-08 기본형). 장해분류표 정신행동 장해는 조울증(양극성장애)을 보상 대상에서 뺀다. 배상책임 쪽에서 대법원은 양극성 정동장애를 앓는 아들이 아파트 방에 불을 질렀다가 아버지가 끈 뒤 약 4시간 만에 다시 불을 질러 옆집으로 번진 사안에서, 타인을 해칠 구체적 위험을 알고도 대비하지 않은 보호의무자에게 감독의무 위반 배상책임을 인정한 원심을 유지했다(삽화가 적히지 않은 사안) |
| F10.2 | 알코올사용에 의한 정신 및 행동장애, 의존증후군 | 해당 담보 없음(약관 확인)알코올 의존. 같은 F10 안에서 급성 중독은 F10.0, 유해한 사용은 F10.1, 금단상태는 F10.3 으로 나뉘고, 술로 생긴 간질환은 K70(알코올성 간질환)으로 따로다(KCD). 표준약관 2026-08 기본형 실손은 정신 및 행동장애(F04~F99)를 보상하지 않는다고 하면서 급여 의료비를 보상하는 범위를 F04~F09 · F20~F29 · F30~F39 · F40~F48 · F51 · F90~F98 로 적어, F10-F19 블록(정신활성물질의 사용에 의한 정신 및 행동 장애)은 이 목록에 없다. 대법원은 10년간 우울장애 · 알코올 사용장애로 치료받아 온 피보험자의 투신에서 환각 · 망상 · 명정 상태가 아니었다는 사정만으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태가 아니라고 단정해서는 안 된다며 원심을 파기했다(의존 여부가 적히지 않은 사안) |
| F07.0 | 기질성 인격장애 | 해당 담보 없음(약관 확인)뇌질환 · 뇌손상으로 생긴 인격장애. 같은 F07(뇌질환, 뇌손상 및 기능이상에 의한 인격 및 행동장애) 안에서 뇌염후증후군 F07.1, 뇌진탕후증후군 F07.2 이고 증상성을 포함하는 기질성 정신장애(F00-F09) 블록에 든다. 뇌손상과 무관한 특정 인격장애는 F60(F60.0 편집인격장애 등)으로 따로다(KCD). 장해분류표 정신행동 판정기준은 '각종 기질성 정신장해와 외상후 뇌전증에 한하여 보상'한다고 하면서 각종 인격장애는 보상의 대상이 되지 않는다고 함께 적고, 뇌의 기능 및 결손을 입증할 수 있는 뇌자기공명촬영 · 뇌전산화촬영 · 뇌파 등 객관적 근거로, 뇌의 질병 또는 상해 뒤 18개월이 지난 후(의식상실이 1개월 이상이면 12개월) 1년 이상 충분한 정신건강의학과 치료를 받은 뒤 판정함을 원칙으로 하고 GAF 와 능력장애측정기준으로 단계를 나눈다(13-2~13-6). 손해배상에서 대법원은 두부손상 피해자의 신경외과 · 정신건강의학과 · 신경과 감정이 모두 두부손상으로 인한 인지기능 · 인격장애를 대상으로 했다면 중복감정일 여지가 있어 감정보완 등으로 바로잡아야 한다며 원심을 파기했다(진단 코드가 적히지 않은 사안) |
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근거 · 원문
이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.