뇌손상 · 신경계 후유장해 — 마비 · 일상생활 기본동작(ADL) · 인지 · 외상 후 정신행동 장해 판정 기준, 뇌진탕 분쟁

표준약관 장해분류표(<부표 9>)의 열세 번째 부위가 신경계 · 정신행동이다. 뇌출혈 뒤 편마비, 교통사고 뒤 인지 저하, 척수 손상 뒤 하반신 마비, 외상 뒤 경련 발작이 모두 여기서 평가된다. 항목은 네 묶음이고, 묶음마다 재는 도구와 판정 시기가 다르다.

신경계(마비 등)는 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표로, 정신행동은 GAF 점수와 능력장애측정기준으로, 치매는 임상치매척도(CDR)로, 뇌전증은 진료기록에 남은 발작의 빈도와 양상으로 잰다. 이 글은 사고 · 뇌질환 뒤의 마비와 인지 · 정신행동 장해를 중심으로 다룬다.

총칙의 두 문장도 이 부위에서 자주 쓰인다. 의학적으로 뇌사판정을 받고 장치에 의존해 생명을 연장하는 뇌사상태는 장해의 판정대상이 아니고, 뇌사판정이 아닌 식물인간상태(의식이 전혀 없고 사지의 자발적인 움직임이 불가능하여 일상생활에서 항시 간호가 필요한 상태)는 각 신체부위별 판정기준에 따라 평가한다.

• 신경계에 장해가 남아 일상생활 기본동작에 제한을 남긴 때 — 10~100
• 정신행동에 극심한 장해 100 · 심한 장해 75 · 뚜렷한 장해 50 · 약간의 장해 25 · 경미한 장해 10
• 치매 — 극심한(CDR 5점) 100 · 심한(4점) 80 · 뚜렷한(3점) 60 · 약간의(2점) 40
• 뇌전증 발작 — 심한 70 · 뚜렷한 40 · 약간의 10

원문은 "신경계에 장해를 남긴 때"를 "뇌, 척수 및 말초신경계 손상으로 <붙임> 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표의 5가지 기본동작중 하나 이상의 동작이 제한되었을 때"로 정한다. 이동동작, 음식물 섭취, 배변 · 배뇨, 목욕, 옷 입고 벗기 다섯 동작에서 각각 해당하는 단계의 지급률을 고른다. 평가표 원문은 다섯 동작의 단계별 지급률만 두고 이를 합치는 방법을 문장으로 따로 적지 않는다 — 분류표 13-1 칸은 10~100%이고, 다섯 동작의 최고 지급률을 모두 더하면 100%(40 + 20 + 20 + 10 + 10)다.

하한이 있다. "평가표상 지급률이 10% 미만인 경우에는 보장대상이 되는 장해로 인정하지 않는다." 목욕 3%와 옷 입고 벗기 3%처럼 가벼운 제한만 있으면 평가표상 지급률이 10%에 못 미칠 수 있다.

가장 낮은 이동 단계(10%)의 문언이 실무에서 자주 대조된다 — "보조기구 없이 독립적인 보행은 가능하나 보행시 파행(절뚝거림)이 있으며, 난간을 잡지 않고는 계단을 오르내리기가 불가능한 상태 또는 평지에서 100m 이상을 걷지 못하는 상태." 목발 · 보행기 없이 독립 보행이 불가능하면 20%, 휠체어 없이는 방 밖을 못 나오면 30%, 휠체어 이동에도 다른 사람의 계속적인 도움이 필요하면 40%다.

• 이동동작 — 40 · 30 · 20 · 10 (위 문단의 네 단계)
• 음식물 섭취 — 튜브 · 경정맥 수액으로 영양공급 20 / 수저 사용 불가로 다른 사람의 계속적 도움 15 / 젓가락 사용 불가로 부분적 도움 10 / 젓가락으로 생선을 바르거나 음식을 자르지 못함 5
• 배변 · 배뇨 — 의료장치 사용에 타인의 계속적 도움 · 유치도뇨관 · 방광루 · 요도루 · 장루 20 / 변기 앉기와 뒤처리에 계속적 도움 · 간헐적 자가 인공도뇨 · 기저귀 15 / 뒤처리에만 도움 10 / 2시간 이상 업무가 어려운 빈번한 배변 · 요실금 · 변실금 5
• 목욕 — 모든 개인위생에 지속적 도움 10 / 목욕 · 샤워에 도움 5 / 목욕 · 샤워에 부분적 도움 3
• 옷 입고 벗기 — 계속적 도움 10 / 부분적 도움 또는 상의 · 하의 중 하나만 혼자 가능 5 / 단추 · 지퍼 · 끈 같은 미세동작 마무리에 도움 3

신경계 판정기준 다)는 "신경계의 장해로 발생하는 다른 신체부위의 장해(눈, 귀, 코, 팔, 다리 등)는 해당 장해로도 평가하고 그 중 높은 지급률을 적용한다"고 정한다. 편마비라면 ADLs 평가와 함께 팔 · 다리 관절의 근력 · 근전도 평가를 각각 받아 비교하는 구조다.

말하는 기능도 같은 방식이다. 씹어먹거나 말하는 기능 판정기준 11)은 "뇌 · 중추신경계 손상(정신 · 인지기능 저하, 편마비 등)으로 인한 말하는 기능의 장해(실어증, 구음장애) 또는 씹어먹는 기능의 장해는 신경계 · 정신행동 장해 평가와 비교하여 그 중 높은 지급률 하나만 인정한다." 말하는 기능의 장해는 1년 이상 지속적인 언어치료를 시행한 후 증상이 고착되었을 때 객관적인 검사를 기초로 평가한다.

판본에 따라 결론이 달랐던 판례가 있다. 대법원 2021다283742 는 머리 외상으로 인지기능저하와 실어증이 남은 사안에서, 약관의 신체 동일부위는 문언대로 읽어야 하고 중추신경계에서 비롯했다는 이유로 다른 부위 장해까지 묶을 수 없다며 각각 지급해야 한다고 봤다. 그 약관에는 중추신경계 파생 규정이 없었다. 현행 표는 위 11)처럼 비교 규정을 따로 두고 있으므로, 내 약관이 어느 판본인지가 먼저다.

파생 장해가 여러 부위에 걸치면 계산 순서는 대법원 2013다90891 을 따른다. 경추척수증(신경계)에서 팔과 양손 손가락 장해가 파생한 사안에서, 파생 장해들의 지급률을 먼저 합산(1상지 60% 한도)하고 그 합을 신경계 지급률과 비교해 높은 쪽을 택한 뒤, 파생 관계가 없는 다른 부위 장해를 더해야 한다고 봤다. 대법원 2011다68302 는 그 비교를 하려면 신경계 장해의 지급률부터 산정해야 한다고 했다.

척추 골절과 척수 손상처럼 원래 다른 부위인 장해는 합산한다. 분쟁조정 제2008-24호는 경추 골절 유합(척추)과 척수 좌상에 의한 불완전 사지마비(신경계)를 파생 관계가 아니라며 합산하게 했다.

표준약관 제4조 ③의 180일 원칙에는 "장해분류표에 장해판정시기를 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다"라는 단서가 있고, 이 부위가 대표적인 예외다. "뇌졸중, 뇌손상, 척수 및 신경계의 질환 등은 발병 또는 외상 후 12개월 동안 지속적으로 치료한 후에 장해를 평가한다. 그러나 12개월이 지났다고 하더라도 뚜렷하게 기능 향상이 진행되고 있는 경우 또는 단기간내에 사망이 예상되는 경우는 6개월의 범위에서 장해 평가를 유보한다."

정신행동 장해는 더 길다. "보험기간중에 발생한 뇌의 질병 또는 상해를 입은 후 18개월이 지난 후에 판정함을 원칙으로 한다." 다만 의식상실이 1개월 이상 지속됐으면 12개월이 지난 후에 판정할 수 있다. 치매는 18개월 이상 지속적인 치료 후 평가한다.

증상이 고정되기 전 상태는 장해가 아니다. 대법원 2008다13968 은 장해진단 다음 날 사망한 사안에서 사망으로 가는 단계의 일시적 장해상태는 약관상 장해가 아니라고 봤고, 2011다45736 은 장해가 고정됐는지 사망으로 가는 일시적 단계인지를 진단부터 사망까지의 기간, 상해의 종류 · 정도, 장해율, 사인과 장해의 연관성으로 종합해 판단한다고 했다. 같은 재해의 장해보험금과 사망보험금은 중복지급 규정이 없으면 하나만 받는다는 판단도 함께 했고, 중복지급이 명시된 약관이면 둘 다 청구할 수 있다고 본 판례(2021다284462)가 있다.

결정례도 같은 축이다. 분쟁조정 제2006-65호는 뇌내출혈로 의식을 잃고 3년 8개월 입원한 사안에서, 1급 장해로 계약이 소멸하는 시점은 발병일이 아니라 장해 상태를 확인한 후유상태 확인서 발행일이라며 그때까지의 입원급여금을 지급하게 했다. 제2003-69호는 뇌종양으로 사망 약 3개월 전 받은 장애인복지법상 1급 진단은 치료가 끝나지 않은 악화 과정이라 약관상 장해가 아니라고 봤다 — 장애인복지법 등급과 약관의 장해는 다른 기준이다.

머리를 다친 뒤 기억력 · 판단력이 떨어지고 성격이 바뀌었다면 정신행동 장해를 본다. 전제가 셋 붙어 있다. 첫째, "장해판정 직전 1년 이상 충분한 정신건강의학과의 전문적 치료를 받은 후 치료에도 불구하고 장해가 고착되었을 때" 판정하고, "지속적인 정신건강의학과의 치료란 3개월 이상 약물치료가 중단되지 않았음을 의미한다." 둘째, 정신행동장해 진단 전문의는 정신건강의학과 전문의이고, 심리학적 평가보고서는 정신건강의학과 의료기관에서 자격을 갖춘 임상심리전문가가 시행하고 작성해야 한다.

셋째가 가장 자주 걸린다 — "정신행동장해는 뇌의 기능 및 결손을 입증할 수 있는 뇌자기공명촬영, 뇌전산화촬영, 뇌파 등 객관적 근거를 기초로 평가한다. 다만, 보호자나 환자의 진술, 감정의의 추정 혹은 인정, 한국표준화가 이루어지지 않고 신빙성이 적은 검사들(뇌 SPECT 등)은 객관적 근거로 인정하지 않는다." 그리고 "각종 기질성 정신장해와 외상후 뇌전증에 한하여 보상한다."

단계는 GAF 점수와 능력장애측정기준(보건복지부고시 장애정도판정기준) 6개 항목으로 정한다. 6개 항목은 적절한 음식섭취, 대소변관리 · 세면 · 목욕 · 청소 등의 청결 유지, 적절한 대화기술 및 협조적인 대인관계, 규칙적인 통원 · 약물 복용, 소지품 및 금전관리나 적절한 구매행위, 대중교통이나 일반공공시설의 이용이다.

• 극심한 장해(100%) — 장해판정 직전 1년 이상 지속적 치료, GAF 30점 이하
• 심한 장해(75%) — 1년 이상 지속적 치료, GAF 40점 이하
• 뚜렷한 장해(50%) — 1년 이상 지속적 치료, 6개 항목 중 3개 이상 독립 수행 불가로 타인의 도움 필요, GAF 50점 이하
• 약간의 장해(25%) — 1년 이상 지속적 치료, 6개 항목 중 2개 이상 독립 수행 불가, GAF 60점 이하
• 경미한 장해(10%) — 1년 이상 지속적 치료, 6개 항목 중 2개 이상 독립 수행 불가, GAF 70점 이하

원문은 제외 목록을 명시한다 — "외상후 스트레스장애, 우울증(반응성) 등의 질환, 정신분열증(조현병), 편집증, 조울증(양극성장애), 불안장애, 전환장애, 공포장애, 강박장애 등 각종 신경증 및 각종 인격장애는 보상의 대상이 되지 않는다." 사고 뒤 악몽 · 공황 · 우울로 치료를 받고 있어도, 뇌의 기질적 손상이 객관적 근거로 확인되는 기질성 정신장해가 아니면 후유장해 항목에 닿지 않는 구조다.

같은 진단이 다른 담보에서는 다르게 취급된다. 실손의료보험 기본형은 F40~F48 관련 요양급여 의료비를 보상하므로 외상후 스트레스장애 치료의 급여 부분은 실손에서 볼 수 있다(용어 풀이 "외상후 스트레스장애" 참고). 손해배상에서는 체계가 또 다르다 — 대법원 2007다78777 은 동생의 교통사고를 바로 옆에서 목격한 아이의 외상후 스트레스장애에 대해 직접 다치지 않았다는 이유만으로 인과관계를 부정할 수 없다고 봤다.

정리하면, 외상 뒤 정신 증상으로 청구할 때는 진단서의 질병 코드보다 먼저 뇌 MRI · CT · 뇌파에 뇌의 기능 · 결손을 보여주는 소견이 있는지, 그 소견과 증상이 이어지는지를 확인한다. 이 근거가 없으면 정신행동 장해 항목은 열리지 않는다.

질병 분류에서 뇌진탕은 S06.0(진탕)이고, 영상에 출혈 · 좌상이 없는 두부 외상 코드다. 추가 검사로 출혈 · 좌상이 확인되면 외상성 뇌부종(S06.1), 미만성 · 초점성 뇌손상(S06.2 · S06.3), 외상성 경막외 · 경막하 · 거미막하 출혈(S06.4~S06.6) 같은 코드로 바뀐다. 장해 판정에서 이 차이는 곧 "객관적 근거"의 차이다.

장해분류표에는 뇌진탕이라는 항목이 없다. 남은 증상이 인지 · 성격 변화라면 정신행동 장해의 요건(1년 이상 정신건강의학과 치료, 3개월 이상 약물 미중단, 임상심리전문가의 심리학적 평가, 18개월 경과, MRI · CT · 뇌파 등 객관적 근거)을, 어지럼 · 보행 이상이라면 신경계 ADLs 평가(10% 이상)를 각각 채워야 한다. 영상 소견이 없고 진술과 증상만 있는 경우가 원문이 "객관적 근거로 인정하지 않는다"고 적은 자리다.

자동차보험의 상해급수와 섞이기 쉽다. 자동차손해배상 보장법 시행령 별표 1은 뇌진탕을 상해 11급 1호로 두고, 영상에서 머리뼈안 출혈 · 뇌 타박상 · 머리뼈 골절 등이 확인되는 "뇌손상"은 1급부터 8급까지의 항목으로 따로 정한다. 이것은 치료비 한도를 정하는 상해 구분이지 후유장해 지급률이 아니다.

사고 전부터 있던 상태가 결론을 가른 사례도 있다. 대법원 2001다19486 은 정신병원 입원 중 넘어져 두부외상을 입은 고령 환자에게 뒤에 치매가 나타난 의료사고 사안에서, 사고 약 7년 전부터 치매를 의심케 하는 기질적 정신장애가 있었으므로 인과관계가 추정되지 않는다고 봤다. 배상 사건의 감정에서는 대법원 2020다216240 이 신경외과 · 정신건강의학과 · 신경과 감정이 모두 같은 두부손상 인지 · 인격장애를 대상으로 했다면 중복감정인지 따져야 한다고 했다.

같은 편마비라도 원인이 외상이면 상해후유장해, 뇌혈관 질환이면 질병후유장해다. 외상성 뇌출혈은 S06 계열이고 뇌출혈 진단비 별표가 쓰는 I60~I62는 비외상성 출혈 코드라, 넘어져 머리를 다쳐 출혈이 생긴 것인지 출혈 때문에 쓰러진 것인지가 응급실 초진기록과 CT 판독으로 갈린다.

대법원 2000다25965 는 욕실 페인트칠 작업 중 생긴 뇌교출혈이 평소 고혈압 증세로 발생했다면 외래의 사고가 아니라고 봤다. 분쟁조정 제2005-26호는 동계 훈련 중 뇌출혈로 1급 장해가 된 사안에서 외상 · 충격이 없고 진료기록이 고혈압성 · 자발성 출혈이면 고혈압 진단 이력이 없어도 상해로 단정할 수 없다고 했고, 같은 사건의 생명보험 재해 청구(제2005-25호)도 기각됐다. 제2000-46호는 고혈압이 있던 사람의 우측 부전마비를 발급 병원과 의료자문이 대뇌 소혈관 질환으로 보아 재해 장해로 인정하지 않았다.

반대 방향의 판례도 있다. 대법원 2018다228356 은 질병이 있어도 외적 요인이 직접적이고 중요한 원인이면 외래의 사고라고 봤다. 증명책임은 청구자에게 있고, 감정이 엇갈리면 법원이 보완 심리를 해야 한다(2022다303216).

의료사고와 자해는 따로 본다. 금감원 보도자료(2025-11-06)는 오진(부작위)으로 생긴 하지마비도 외래성을 인정해 상해로 처리한 사례를 소개했다. 대법원 2010다45777 은 자살 시도 후유증으로 1급 장해가 된 사안에서, 책임개시 일정 기간 뒤 자해에 관한 면책제한 조항은 재해의 범위를 넓히는 규정이 아니라며 재해 장해연금 대상이 아니라고 봤다.

이 부위만 진단서 기재사항이 하나 더 있다. 총칙은 장해진단명 및 발생시기, 장해의 내용과 그 정도, 사고와의 인과관계 및 사고의 관여도, 향후 치료의 문제 및 호전도에 더해 "신경계 · 정신행동 장해의 경우 ① 개호(장해로 혼자서 활동이 어려운 사람을 곁에서 돌보는 것) 여부 ② 객관적 이유 및 개호의 내용을 추가로 기재하여야 한다"고 정한다.

개호의 뜻은 손해배상 판례가 넓게 읽는다. 대법원 2021다243362 와 99다42797 은 개호가 신체적 장해뿐 아니라 지적 · 정신적 장해로 다른 사람의 감독 · 보호가 필요한 경우도 포함한다고 봤다. ADLs 평가표의 "다른 사람의 계속적인 도움"이라는 문언과 진단서의 개호 기재가 서로를 뒷받침한다.

• 진단 전문의 — 신경계는 재활의학과 · 신경외과 · 신경과, 정신행동은 정신건강의학과, 치매는 정신건강의학과 · 신경과
• 판정 시점 — 발병 · 외상 후 12개월 지속 치료(신경계), 18개월(정신행동, 의식상실 1개월 이상이면 12개월), 기능 향상 중이면 6개월 유보
• ADLs — 다섯 동작 각각의 상태와 고른 단계, 합계가 10% 이상인지
• 다른 부위 — 팔 · 다리 근력 · 근전도, 말하는 기능(1년 이상 언어치료 뒤 객관적 검사) 평가를 함께 받았는지
• 정신행동 — 직전 1년 이상 정신건강의학과 치료와 3개월 이상 약물치료 지속 기록, 임상심리전문가의 심리학적 평가보고서, GAF 점수, 능력장애 6개 항목 중 몇 개
• 객관적 근거 — 뇌 MRI · CT · 뇌파 소견과 판독지(보호자 진술 · 뇌 SPECT 는 근거로 인정되지 않음)
• 개호 여부 · 객관적 이유 · 개호 내용

이 부위는 판정 시기 · 객관적 근거 · 파생 장해 계산처럼 해석이 갈리는 지점이 많다. 표준약관 제4조 ⑨는 보험수익자와 회사가 지급사유에 합의하지 못하면 함께 제3자를 정해 그 의견에 따를 수 있고, 제3자는 종합병원 소속 전문의 중에서 정하며 판정 비용은 회사가 전액 부담한다고 정한다.

보험회사가 "아직 평가 시기가 아니다", "영상 소견이 없다", "파생 장해라 하나만 준다"고 할 때는 각각 근거 문언이 다르다. 12 · 18개월 규정과 6개월 유보, 정신행동 판정기준 카)의 객관적 근거, 신경계 판정기준 다)와 말하는 기능 11)의 비교 규정 중 어느 것을 근거로 하는지 받아 두면, 재심사 · 이의신청이나 금융감독원 분쟁조정에서 무엇을 보완할지가 분명해진다.