다리 후유장해 — 무릎 · 발목 · 고관절 운동장해, 십자인대 동요관절, 인공관절, 다리 짧아짐의 판정 기준과 다툼

표준약관 장해분류표(<부표 9>)는 다리의 장해를 열두 항목으로 둔다. 원문은 "다리"를 엉덩이관절(고관절)부터 발목관절(족관절)까지로, "다리의 3대 관절"을 엉덩이관절 · 무릎관절(슬관절) · 발목관절로 정한다. 발목 아래 발가락은 별도 부위(발가락의 장해)이고, 좌 · 우 다리는 각각 다른 신체부위다.

"한 다리의 발목 이상을 잃었을 때"는 발목관절부터(발목관절 포함) 심장에 가까운 쪽에서 절단된 때를 말하며 무릎관절 상부에서 절단된 경우도 포함한다. 무릎 위에서 절단돼도 60%라는 뜻이다.

골절이나 인대 손상 뒤 대부분의 다툼은 3대 관절의 기능장해(5 · 10 · 20 · 30%)에서 생긴다. 그 아래 판정기준이 "약간 · 뚜렷한 · 심한"을 운동범위 · 동요 · 인공관절 · 근력으로 하나씩 정의한다.

• 두 다리의 발목 이상을 잃었을 때 — 100 / 한 다리의 발목 이상을 잃었을 때 — 60
• 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능을 완전히 잃었을 때 — 30
• 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 심한 장해를 남긴 때 — 20
• 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 — 10
• 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 약간의 장해를 남긴 때 — 5
• 한 다리에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때 — 20 / 약간의 장해를 남긴 때 — 10
• 한 다리의 뼈에 기형을 남긴 때 — 5
• 한 다리가 5cm 이상 짧아지거나 길어진 때 — 30 / 3cm 이상 — 15 / 1cm 이상 — 5

원문은 다리의 관절기능장해를 "다리의 3대 관절의 관절운동범위 제한 및 무릎관절(슬관절)의 동요성 등으로 평가한다"고 정한다. 각 관절의 운동범위는 "장해평가시점의 산업재해보상보험법 시행규칙 제47조 제1항 및 제3항의 정상인의 신체 각 관절에 대한 평균 운동가능영역을 기준으로 정상각도 및 측정방법 등을 따른다." 정상각도는 이 시행규칙의 값이 기준이다.

단계는 "해당 관절의 운동범위 합계"가 정상 운동범위의 얼마로 줄었는가다. 3/4 이하면 약간(5%), 1/2 이하면 뚜렷한(10%), 1/4 이하면 심한(20%), 완전 강직(관절굳음)이면 기능을 완전히 잃은 것(30%)이다. 굽힘 · 폄 등 방향별 각도를 어떻게 합산했는지가 진단서와 의료자문 사이에서 갈리는 지점이다.

정상 쪽 측정치를 어떻게 다루는지는 팔과 문언이 다르다. 현행 표의 팔 판정기준에는 "장해부위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 한다"는 문장이 있지만, 다리 판정기준에는 같은 문장 대신 "동요장해 평가 시에는 정상측과 환측을 비교하여 증가된 수치로 평가한다"는 동요 전용 문장이 있다. 분쟁조정 제2016-31호 당시 약관은 다리 판정기준에 "동시에 판단" 문장을 두고 있었으니, 내 약관의 판본 문언을 먼저 본다.

원인이 신경이면 재는 도구가 바뀐다. "관절기능장해가 신경손상으로 인한 경우에는 운동범위 측정이 아닌 근력 및 근전도 검사를 기준으로 평가한다." 근전도상 완전손상에 도수근력검사(MMT) 0등급이면 30%, 완전손상에 1등급(trace)이면 20%, 불완전한 손상에 2등급(poor)이면 10%, 불완전한 손상에 3등급(fair)이면 5%다.

한 다리의 3대 관절 중 관절 하나에 기능장해가 생기고 다른 관절 하나에도 생기면 각각 적용하여 합산한다. 무릎과 발목이 함께 굳었다면 두 지급률을 더하는 구조다.

무릎의 흔들림은 운동범위와 별도의 잣대다. 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 5mm 이상의 동요관절이면 약간(5%), 10mm 이상이면 뚜렷한(10%), 15mm 이상이면 심한(20%) 장해다. 그리고 "동요장해 평가 시에는 정상측과 환측을 비교하여 증가된 수치로 평가한다." 다친 쪽 절대치가 아니라 다치지 않은 쪽보다 얼마나 더 흔들리는가다.

분쟁조정 제2016-31호가 이 비교의 무게를 보여준다. 축구 중 전방십자인대가 파열돼 재건술을 받은 사람이 스트레스뷰에서 7.1mm 동요로 5% 장해진단을 받았는데, 보험회사가 주치의에게 받은 확인서에는 정상 쪽도 6.62mm였다. 위원회 전문위원 측정은 정상 쪽 5.1mm · 다친 쪽 8.3mm로 차이 3.2mm였고, 위원회는 개인차 때문에 좌우를 비교하는 것이 의학적 관행이라며 5mm 이상 동요관절이 아니라고 봤다. 측정 주체마다 수치가 달랐지만 어느 쪽이든 차이는 5mm 미만이었다.

질병 분류도 갈린다. KCD는 무릎 십자인대 손상을 S83.5, 측부인대를 S83.4, 외상으로 생긴 반달연골(반월상연골) 파열을 S83.2로 두고, 오래되거나 퇴행성인 무릎 내부장애는 M23(질병 코드)으로 보낸다. 상해후유장해로 청구할 때 진단서 코드와 사고 경위가 맞아야 하는 이유다.

반월상연골 파열 자체를 이름으로 둔 장해 항목은 없다. 다리 항목은 운동범위 제한 · 동요 · 인공관절 · 가관절 같은 결과로 적혀 있어, 연골 손상 뒤에도 남은 운동범위나 동요가 판정기준에 닿는지로 본다. 같은 날 양쪽 무릎 관절경 수술을 받은 사안에서 분쟁조정 제2010-49호는 수술비를 동시 수술로 1회만 지급한다고 봤지만, 장해는 좌 · 우 다리가 다른 부위라 각각 평가한다.

판정기준은 "관절 하나의 기능에 심한 장해를 남긴 때"의 하나로 "인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우"를 든다. 운동범위를 재지 않아도 삽입 사실로 20% 항목에 해당하고, 삽입 뒤 운동범위가 좋아졌다는 사정은 이 항목에 영향을 주지 않는 구조다. 완전 강직처럼 기능을 완전히 잃은 경우(30%)는 그보다 높은 항목이다.

다툼은 원인에서 생긴다. 무릎관절증(M17) · 고관절증(M16) 같은 퇴행성 질환으로 바꿨다면 질병후유장해 쪽이고, 사고 뒤 바꿨다면 사고와의 인과관계 · 기왕증이 쟁점이 된다. 대법원 2022다303216 은 외래성과 인과관계의 증명책임이 청구자에게 있다고 했다.

고관절의 대퇴골두 괴사는 원인 분류가 결론을 가른 결정례가 있다. 분쟁조정 제2013-15호는 질병 치료를 위해 먹은 스테로이드의 부작용으로 생긴 대퇴골두 무혈성 괴사를 체질이 아닌 약물이 원인이라며 상해로 봤고, 제2012-19호는 두드러기로 스테로이드를 소량 · 단기 복용하고 2년 8개월 뒤 생긴 괴사는 인과관계 입증이 부족하다고 봤다. KCD도 약물에 의한 골괴사(M87.1)와 이전의 외상에 의한 골괴사(M87.2)를 나눈다.

재치환술은 장해보다 수술비 쪽 문제로 다퉈졌다. 분쟁조정 제2011-27호는 인공관절 재치환술을 무릎관절증 치료를 직접 목적으로 하는 수술로 봤다. 장해 항목은 최초 삽입으로 이미 성립하므로 재치환이 지급률을 바꾸는 구조는 아니다.

가관절은 "충분한 경과 및 골이식술 등 골유합을 얻는데 필요한 수술적 치료를 시행하였음에도 불구하고 골절부의 유합이 이루어지지 않는 불유합 상태"이고, 골유합이 지연되는 지연유합은 제외한다. 대퇴골에 가관절이 남거나 경골과 종아리뼈 두 뼈 모두에 남으면 뚜렷한(20%), 경골과 종아리뼈 중 어느 한 뼈에 남으면 약간(10%)이다. 아직 붙는 중인 뼈는 가관절이 아니다.

"뼈에 기형을 남긴 때"(5%)는 "대퇴골 또는 경골에 기형이 남아 정상에 비해 부정유합된 각 변형이 15° 이상인 경우"다. 기형 항목에 적힌 뼈는 대퇴골과 경골이다.

다리 길이는 "스캐노그램(scanogram)을 통하여 측정한다." 1cm 이상이면 5%, 3cm 이상이면 15%, 5cm 이상이면 30%이고, 짧아진 것과 길어진 것을 같이 취급한다. 고관절 · 대퇴골 골절 뒤에는 관절 운동범위와 함께 길이를 재 두는 것이 빠짐을 막는다.

길이를 늦게 잰 사례가 손해배상 쪽에 있다. 대법원 99다63176 은 교통사고 피해자가 고관절 운동제한 후유장해 진단을 기초로 합의한 뒤 같은 골절상으로 인한 하지단축 장해 판정을 받은 사안에서, 하지단축이 합의 전 수술로 이미 생긴 것을 뒤에 알게 된 것뿐이라면 합의 효력이 미친다고 봤다. 보험 청구는 합의와 구조가 다르지만, 한 번의 진단에 남은 장해를 빠짐없이 담는 것이 중요하다는 점은 같다.

신경계 판정기준 다)는 "신경계의 장해로 발생하는 다른 신체부위의 장해(눈, 귀, 코, 팔, 다리 등)는 해당 장해로도 평가하고 그 중 높은 지급률을 적용한다"고 정한다. 다리 신경이 다쳐 발목 · 발가락이 함께 처졌다면 신경계 장해와 다리 · 발가락 장해를 각각 평가해 비교하는 구조다.

대법원 2011다68302 는 교통사고로 좌하지 비골신경이 손상돼 족관절 운동장해(당시 표 30%)와 발가락 운동장해(20%)가 파생한 사안에서, 원심이 신경계 장해의 지급률은 산정하지 않고 족관절과 발가락만 비교한 것을 깼다. 신경계 장해 · 족관절 · 발가락 세 지급률을 모두 산정한 뒤 가장 높은 하나를 적용해야 한다는 것이다. 장해진단서에 신경계 평가가 빠져 있으면 다툼의 근거가 된다.

파생 장해가 여러 부위에 걸치면 계산 순서가 하나 더 있다. 대법원 2013다90891 은 신경계 장해에서 파생한 여러 부위 장해의 지급률을 먼저 합산한 뒤 신경계 지급률과 비교해 높은 쪽을 택하고, 파생 관계가 없는 다른 부위 장해는 더한다고 봤다(팔 · 손가락 사안이지만 같은 조항의 해석).

다리에는 한도가 있다. "1하지(다리와 발가락)의 후유장해 지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한도로 한다." 무릎 · 발목 · 발가락 장해를 모두 더해도 한 다리에서는 60%를 넘지 않는다.

뒤늦게 나온 신경 장해는 사고와의 직접성이 먼저 다퉈진다. 대법원 2008다44689 는 교통사고 뒤 요추 · 경추 장해로 40%를 받고 3년쯤 뒤 좌측 비골신경마비로 10%가 추가 판정됐는데 보험회사가 사고의 직접 결과가 아니라며 거절한 사안이다. 원심은 사고로 인한 장해로 인정했고, 대법원은 기왕증 감액 조항이 있는 계약이면 기왕증이 장해를 무겁게 했는지 심리해야 한다며 돌려보냈다.

복합부위통증증후군(CRPS)이라는 이름의 항목은 장해분류표에 없다. 표준약관 제4조 ⑧은 장해분류표에 해당되지 않는 후유장해는 신체의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급액을 결정하되, 각 장해분류별 최저 지급률 장해정도에 이르지 않는 후유장해에는 지급하지 않는다고 정한다. 관절 강직 · 근력 저하 같은 남은 결과가 다리 항목이나 신경계 항목에 닿는지로 본다.

늦게 드러난 장해의 시점은 대법원 2013다43956 이 정리했다. 버스에서 내리다 무릎 염좌를 입은 뒤 그 부위에 CRPS가 생겨 약 3개월 뒤부터 통증클리닉 치료를 받고 척수자극기까지 삽입한 사안에서, 장해는 사고일부터 180일 안에 발생했으면 되고 진단확정은 보험기간이 지난 뒤여도 무방하다고 봤다. 장해가 언제 시작됐는지를 보여주는 초진 · 시술 기록이 근거였다.

시효는 별개다. 대법원 2019다214248 은 발등을 차에 밟혀 발가락 골절 · 족저신경 손상 · CRPS 진단을 받은 사람이 제1차 장해진단(관절강직 3년 한시장해와 족저신경 완전마비 영구장해)을 받고도 손해배상 소송을 먼저 하다 2년여 뒤 보험금을 청구한 사안에서, 시효는 늦어도 제1차 장해진단 무렵부터 진행한다고 봤다. 총칙의 한시장해 규정은 기간이 5년 이상인 경우를 20%로 정한다.

배상 사건의 감정에서는 평가 기준의 일관성이 다퉈졌다. 대법원 2015다8902 는 CRPS 진단과 장애율 산정의 기준이 설명 없이 어긋난 감정을, 2009다77198 은 통증 항목이 없는 맥브라이드표를 유추해 상실률을 단정한 감정을 그대로 쓸 수 없다고 봤다. 보험 장해에서도 어느 항목에 준해 평가했는지가 진단서에 드러나야 한다.

다리 판정기준에는 판정 시기를 따로 정한 문장이 없어 표준약관 제4조 ③의 기본 규칙을 따른다. 장해지급률이 상해 발생일 또는 질병의 진단확정일부터 180일 이내에 확정되지 않으면 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정한다. 그 뒤 보장받을 수 있는 기간에 장해상태가 더 악화되면 악화된 상태를 기준으로 다시 정한다(제4조 ④).

골절 수술 뒤에는 두 문장이 측정 시점을 붙잡는다. "골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후 장해를 평가한다. 단, 제거가 불가능한 경우에는 고정물 등이 있는 상태에서 장해를 평가한다." 그리고 "관절을 사용하지 않아 발생한 일시적인 기능장해(예를 들면 캐스트로 환부를 고정시켰기 때문에 치유 후의 관절에 기능장해가 발생한 경우)는 장해로 평가하지 않는다."

그래서 금속판을 빼기 전 굳은 무릎 · 발목으로 받은 진단서에는 보험회사가 "제거 후 재평가"를 요구할 근거가 생긴다. 제거가 불가능하다는 주치의 소견이 있으면 있는 상태로 평가한다는 단서가 적용된다. 내고정물이 기능장해의 원인인지, 제거할 계획인지가 진단서에 함께 적혀 있으면 다툼이 줄어든다.

척추와 달리 다리 판정기준에는 "퇴행성 기왕증 병변과 사고의 관여도"를 산정하라는 문장이 없다. 그래서 다리의 기왕증은 약관 본문의 조항으로 다뤄진다. 대법원 2006다49703 은 감액 규정이 없으면 기왕증 기여를 이유로 상해보험금을 감액할 수 없다고 했고, 2008다44689 는 감액 약관이 있으면 심리해야 한다고 했다.

같은 다리에 예전 장해가 있었다면 표준약관 제4조 ⑪ · ⑫가 걸린다. 이미 후유장해보험금을 받은 동일한 부위에 장해가 가중되면 최종 장해상태의 보험금에서 이미 받은 보험금을 차감하고, 이 계약에서 받지 않았던 장해(보장개시 이전의 원인이거나 그 이전에 발생한 장해 포함)가 있던 부위에 다시 장해가 생기면 직전까지의 장해에 대한 보험금이 지급된 것으로 보고 차감한다. 대법원 2012다25890 은 보험기간 전 장해의 위험을 인수할지는 약정으로 정한다며 이런 조항을 유효로 봤고, 2014다229917 은 설명하지 않았으면 차감을 주장할 수 없다고 봤다.

부위 구분도 함께 본다. 장해분류표상 좌 · 우 다리는 다른 신체부위이고, 다리와 발가락도 다른 부위다. 차감을 말하는 보험회사에는 근거 조항, 이전 장해가 "동일한 부위"라고 보는 이유, 이전 장해의 지급률과 근거 서류를 구체적으로 받아 대조한다.

총칙은 장해진단서에 장해진단명 및 발생시기, 장해의 내용과 그 정도, 사고와의 인과관계 및 사고의 관여도, 향후 치료의 문제 및 호전도를 필수적으로 적게 한다. 다리는 측정값이 항목을 정하므로 숫자와 측정 방법이 빠지면 거의 반드시 재측정 요구가 온다.

측정값이 보험회사 의료자문과 다르게 나오면 어느 값을 왜 다르게 봤는지(정상 쪽 값, 측정 시점, 내고정물 유무)를 먼저 받는다. 합의가 안 되면 표준약관 제4조 ⑨에 따라 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정해 그 의견에 따를 수 있고, 제3자는 의료법 제3조의 종합병원 소속 전문의 중에서 정하며 판정 비용은 회사가 전액 부담한다.

• 어느 관절(엉덩이 · 무릎 · 발목)인지, 좌 · 우 어느 쪽인지
• 운동범위 — 방향별 측정 각도와 합계, 정상 운동범위 대비 비율, 산재보험법 시행규칙 제47조 기준으로 쟀는지, 정상 쪽 측정치
• 동요관절 — 스트레스 엑스선 수치를 다친 쪽과 정상 쪽 모두, 그 차이(증가된 수치)
• 인공관절 · 인공골두 — 수술기록지의 삽입 관절과 날짜, 삽입 원인(외상 · 퇴행성)
• 가관절 · 기형 — 골이식술 등 유합 수술 이력과 불유합 소견, 대퇴골 · 경골 각 변형 각도
• 다리 길이 — 스캐노그램 결과지와 양쪽 길이 차
• 신경 손상 — 근전도 결과(완전 · 불완전 손상)와 MMT 등급, 신경계 장해 평가가 함께 있는지
• 금속내고정물 — 제거했는지, 제거 불가 소견인지, 캐스트 고정 직후의 일시적 강직이 아닌지
• 영구 · 한시 여부와 근거, 사고와의 인과관계 · 관여도