검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조
자궁소파술 · 자궁소파술 수술비 · 소파술 수술비 · 계류유산 수술비 · 계류유산 소파술 보험 · 소파술 보험금 · 소파술 2종 수술
자궁 안의 내용물을 기구로 긁어내는 시술. 금감원 분쟁조정은 계류유산으로 받은 자궁소파술이 인공임신중절과 방법은 비슷해도 치료 목적이 다르고 기구로 생체에 조작을 가한 것이어서, 분류표의 “기타의 자궁수술”(2종)에 해당한다고 봤다.
수술분류표형 수술비 특약은 분류표에 열거된 수술을 보장하면서 일부를 명시적으로 뺀다. 금감원 분쟁조정 제2007-34호의 분류표는 “기타의 자궁수술”을 2종으로 두면서 폴립절제와 인공임신중절을 제외했다. 계류유산으로 받은 자궁소파술이 이 제외 항목에 드는지가 쟁점이었다.
위원회는 소파술이 방법은 인공임신중절과 비슷하지만 치료 목적이 다르고, 기구를 이용해 생체에 조작을 가한 것이어서 약관의 수술 정의에 맞는다고 봤다. 분류표가 제외한 것은 두 가지뿐이므로 열거되지 않은 소파술까지 제외로 넓혀 읽을 수 없다는 취지다. 열거형 제외 항목은 열거된 것에 한정된다는 판단축이다.
실손 쪽은 다른 조항이 먼저 걸린다. 실손 표준약관은 임신 · 출산 · 산후기(O00~O99) 의료비와 인공유산 비용을 따로 다루고, 2026년 5월 개정 기본형은 가입 시점에 따른 예외를 둔다. 정액 수술비와 실손은 면책 문언이 달라 같은 시술이라도 결론이 갈릴 수 있다(제2016-26호의 방식).
금감원 보도자료 2024-12-16 「주요 분쟁사례로 알아보는 소비자 유의사항 — 수술보험금 청구 관련」 수록 약관 예시 — 재해보장 특별약관 제9조 · 수술보장 특별약관 제10조(“수술”의 정의와 장소)
[재해보장 특별약관] 제9조(“수술”의 정의와 장소) 이 약관에서 수술이라 함은 의료기관에서 의사가 기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 말하며, 흡인, 천자 등의 조치 및 신경 차단(Block)은 제외합니다.
[수술보장 특별약관 : 상품에 따라 1~3종 또는 1~5종으로 구분하여 보장] 제10조(“수술”의 정의와 장소) 이 약관에서 수술이라 함은 의료기관에서 의사에 의하여 질병 또는 재해로 인한 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 의료기관에서 의사의 관리하에 ‘수술분류표’에서 정한 행위(기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 말하며, 흡인, 천자 등의 조치 및 신경 차단은 제외)를 하는 것을 말합니다.
계류유산 자궁소파술은 기타의 자궁수술(2종)에 해당
금융감독원 분쟁조정 제2007-34호
자궁근종 수술 병력 때문에 받은 제왕절개, 실손은 면책이지만 질병입원일당은 지급
금융감독원 분쟁조정 제2016-26호
입원 여부는 체류시간이 아니라 실질로 판단
대법원 2006. 1. 12. 선고 2004도6557
감액 약관이 없으면 기왕증을 이유로 감액 불가
대법원 2007. 4. 13. 선고 2006다49703
기왕증 감액 약관이 있으면 감액 가능 · 임시생활비 "피해일"은 사고발생일
대법원 2009. 11. 26. 선고 2008다44689, 44696
기왕장해 감액 조항은 설명의무 대상
대법원 2015. 3. 26. 선고 2014다229917, 229924
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