야간작업 뒤 급성 심장마비 사망, 산재 인정됐으면 과로사 관련 특정질병 사망보험금
검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조
금융감독원 분쟁조정 제98-27호1999. 04. 09
한 줄 결론인용 — 보험회사에 과로사 관련 특정질병 사망보험금 지급의무가 있다고 보아 지급을 결정했다.
실무 포인트특약이 산재 인정기준의 질병과 연결돼 있으면 근로복지공단의 업무상 재해 인정이 판단의 중심 자료가 된다. 부검이 없다는 사정만으로 상세불명 사인이 되지 않았다. 당시 약관 기준.
보상 결과 · 사망 · 청구인 받음(지급)
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쟁점
부검 없이 사체검안서 직접사인이 급성 심장마비로 적힌 사망에 대해, 보험회사가 원인불명의 내인성 급사라며 과로사 관련 특정질병 사망보험금을 거절할 수 있는가.
사실관계
- 1피보험자는 1995. 12. 22. 계약자 겸 피보험자로 종합생활안전보험(주계약보험금액 15,000천원, 월납보험료 42,300원, 과로관련 특정질병 특약금액 35,000천원)에 가입했다.
- 2피보험자는 1998. 1. 11. 15:00경 사망했고, 사체검안서의 직접사인은 급성 심장마비, 선행사인은 병명미상의 병사였다. 보험회사는 1998. 6. 25. 일반사망보험금을 지급했다.
- 3신청인은 피보험자가 사망 때까지 특별한 병력치료 사실이 없었고, 상당기간 야간작업을 해 피로가 누적됐으며 사고 당일에도 04:00까지 작업한 뒤 퇴근해 급성 심장마비로 사망했고, 허혈성 심장질환으로 산재보상도 받았다며 과로관련 특정질병 사망보험금을 구했다.
- 4보험회사는 사인이 부검이 아닌 단순한 육안적 검시에 의한 진단이어서 신빙성이 없고, 청장년의 원인불명 내인성 급사에서 사인을 입증할 수 없으면 흔히 급성심장사 · 급성심부전 등의 진단명을 쓰므로 원인미상의 기타 급사 또는 상세불명의 사인에 해당한다고 맞섰다.
위원회의 판단
- 1특약 약관 제3조는 과로사 관련 특정질병을 한국표준질병사인분류(KCD) 중 별표2 분류표에서 정하는 질병(간암 제외)으로 정하고, 분류표는 바이러스 간염, 고혈압성 심장질환 등 13가지 질병을 정한다.
- 2그중 급성심근경색증, 협심증 등 9가지 질병은 산업재해보상보험법의 업무상 재해인정기준(노동부 예규 제247호, 1994. 7. 28.)에 명시된 질병이라고 풀이하고 있다.
- 3허혈성 심장질환으로 산재보상을 받은 사실이 확인되고, 피보험자가 1998. 1. 11. 15:00경 직접사인 급성 심장마비로 사망했음이 인정되므로, 다른 특별한 사정이 없는 한 보험회사에 과로사 관련 특정질병 사망보험금 지급의무가 있다고 판단했다.
- 4보험회사는 청장년의 원인불명 내인성 급사(돌연사증후군)에 흔히 급성심장사 등의 진단명을 쓰고, 이런 불분명한 사인까지 지급하면 보험료 산출기초에 어긋난다고 했다. 위원회는 돌연사증후군은 뚜렷한 원인이 없다는 것이 의학계의 일반적 견해이지만, 업무와의 인과관계를 의학적으로 증명하기 어렵거나 원인을 알 수 없다는 이유만으로 법률적 인과관계를 부정할 수 없고, 이 사망을 돌연사증후군으로 단정하기도 어렵다고 했다. 건강상태 · 근무환경 · 과거병력 · 급성 심장마비의 유발요인을 종합해 판단해야 한다고 했다.
- 5직장 보안점검표에 따르면 피보험자는 1997. 12. 22.부터 사망 당일인 1998. 1. 11.까지 변전업무 컴퓨터 프로그램 개발을 마치려고 계속 야간작업을 했다. 위원회는 이를 심장혈관 등의 정상 기능에 뚜렷한 영향을 줄 수 있는 과중부하 내지 급격한 작업환경 변화로 보고, 산재 인정 · 검안서의 직접사인 · 자연발생적 악화가 의학적으로 증명되지 않은 점을 종합해 업무상 과로가 원인이 돼 급성 심장마비로 사망했다고 보는 것이 의료경험칙상 합당하다고 했다.
결론
인용 — 보험회사에 과로사 관련 특정질병 사망보험금 지급의무가 있다고 보아 지급을 결정했다.
실무에서 보는 것
- 특약이 산재 업무상 재해인정기준의 질병과 연결된 구조여서, 근로복지공단의 산재 인정(허혈성 심장질환)이 판단의 중심 자료가 됐다.
- 부검이 없고 검안서 사인이 "급성 심장마비"라는 사정만으로 상세불명 사인으로 보지 않았다. 사망 전 근무 기록(야간작업 · 퇴근 시각)과 동료 확인서가 함께 쓰였다.
- 당시 약관 기준 — 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있다. 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.
근거 조문 · 참조 판례
- 과로사 관련 특정질병사망특약 약관 제3조(과로사 관련 특정질병의 정의) · 별표2 과로사관련 특정질병분류표
- 산업재해보상보험법 업무상 재해인정기준(노동부 예규 제247호, 1994. 7. 28.)
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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.