판례 · 결정례금감원 분쟁조정특정질병 사망

야간작업 뒤 급성 심장마비 사망, 산재 인정됐으면 과로사 관련 특정질병 사망보험금

금융감독원 분쟁조정 제98-27호

한 줄 결론인용 — 보험회사에 과로사 관련 특정질병 사망보험금 지급의무가 있다고 보아 지급을 결정했다.

쟁점

부검 없이 사체검안서 직접사인이 급성 심장마비로 적힌 사망에 대해, 보험회사가 원인불명의 내인성 급사라며 과로사 관련 특정질병 사망보험금을 거절할 수 있는가.

1피보험자는 1995. 12. 22. 계약자 겸 피보험자로 종합생활안전보험(주계약보험금액 15,000천원, 월납보험료 42,300원, 과로관련 특정질병 특약금액 35,000천원)에 가입했다.
2피보험자는 1998. 1. 11. 15:00경 사망했고, 사체검안서의 직접사인은 급성 심장마비, 선행사인은 병명미상의 병사였다. 보험회사는 1998. 6. 25. 일반사망보험금을 지급했다.
3신청인은 피보험자가 사망 때까지 특별한 병력치료 사실이 없었고, 상당기간 야간작업을 해 피로가 누적됐으며 사고 당일에도 04:00까지 작업한 뒤 퇴근해 급성 심장마비로 사망했고, 허혈성 심장질환으로 산재보상도 받았다며 과로관련 특정질병 사망보험금을 구했다.
4보험회사는 사인이 부검이 아닌 단순한 육안적 검시에 의한 진단이어서 신빙성이 없고, 청장년의 원인불명 내인성 급사에서 사인을 입증할 수 없으면 흔히 급성심장사 · 급성심부전 등의 진단명을 쓰므로 원인미상의 기타 급사 또는 상세불명의 사인에 해당한다고 맞섰다.

1특약 약관 제3조는 과로사 관련 특정질병을 한국표준질병사인분류(KCD) 중 별표2 분류표에서 정하는 질병(간암 제외)으로 정하고, 분류표는 바이러스 간염, 고혈압성 심장질환 등 13가지 질병을 정한다.
2그중 급성심근경색증, 협심증 등 9가지 질병은 산업재해보상보험법의 업무상 재해인정기준(노동부 예규 제247호, 1994. 7. 28.)에 명시된 질병이라고 풀이하고 있다.
3허혈성 심장질환으로 산재보상을 받은 사실이 확인되고, 피보험자가 1998. 1. 11. 15:00경 직접사인 급성 심장마비로 사망했음이 인정되므로, 다른 특별한 사정이 없는 한 보험회사에 과로사 관련 특정질병 사망보험금 지급의무가 있다고 판단했다.
4판단에는 사체검안서, 근로복지공단의 보험급여지급확인원, 직장 보안점검표와 동료 근로자 확인서 등이 쓰였다.

인용 — 보험회사에 과로사 관련 특정질병 사망보험금 지급의무가 있다고 보아 지급을 결정했다.

특약이 산재 업무상 재해인정기준의 질병과 연결된 구조여서, 근로복지공단의 산재 인정(허혈성 심장질환)이 판단의 중심 자료가 됐다.
부검이 없고 검안서 사인이 "급성 심장마비"라는 사정만으로 상세불명 사인으로 보지 않았다. 사망 전 근무 기록(야간작업 · 퇴근 시각)과 동료 확인서가 함께 쓰였다.
당시 약관 기준 — 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있다. 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.