제2조 정의

조문 원문

풀이

• 11호 — 보험사기행위는 보험사고의 “발생”, “원인”, “내용” 가운데 어느 것에 관해 보험자를 기망해 보험금을 청구하는 행위다. 사고를 일부러 일으키거나 없는 사고를 꾸민 경우(발생), 사고 경위를 바꿔 적은 경우(원인), 다친 정도 · 치료 · 입원을 부풀린 경우(내용)가 모두 이 정의에 들어갈 수 있다.
• 2정의의 행위는 “청구하는 행위”다. 보험금을 실제로 받았는지는 정의의 요건이 아니고, 받으면 제8조의 기수, 받지 못하면 제10조의 미수 문제로 넘어간다.
• 32호 — 이 법의 “보험회사”는 보험업법 제4조의 허가를 받아 보험업을 경영하는 자다. 공제(조합 · 공제회)가 이 정의에 들어가는지는 조문이 따로 말하지 않는다.
• 4고지의무 위반이 곧 보험사기인지도 조문은 말하지 않는다. 고지의무 위반만으로는 기망을 단정할 수 없고 보험사고의 우연성을 해칠 정도여야 한다고 본 판례가 있다(관련 판례).

실무 · 시험 · 청구에서

• 청구인 — 사고 경위를 사실과 다르게 적거나(예: 다른 원인으로 다친 것을 교통사고로), 응급 기록을 빼고 청구하면 이 정의에 걸릴 수 있다. 보험회사가 약관 설명을 안 했어도 사고 원인 허위 기재는 기망이라고 본 판례가 있다.
• 청구인 — 반대로 보험회사가 “의심된다”고 한 것만으로 보험사기가 되는 것은 아니다. 기망 여부는 수사기관 · 법원이 판단한다.
• 손해사정 실무 — 사고 경위 · 진료기록 · 입퇴원 기록의 불일치가 이 정의의 “원인” · “내용” 기망 여부를 가르는 자료가 된다. 입원의 실질을 종합해 본다고 한 판례가 기준이다.
• 시험 — 기망 대상 셋(발생 · 원인 · 내용), 정의의 행위는 청구, 보험회사는 보험업법 제4조 허가 기준.

함께 보면 좋은 것

• 판례남편의 림프종 병력을 숨긴 종신보험 가입 — 고지의무 위반만으로 보험금 사기의 기망이 되지 않는다
• 글받을 권리가 있어도 사고 원인을 속이면 사기 — 전동킥보드 골절 청구(2024도11951)
• 용어고지의무 (계약 전 알릴 의무)
• 금감원2025년 보험사기 적발 1조 1,571억원 · 105,743명 — 금액 0.6% 증가, 인원 3.0% 감소
• 법령상법 제651조 고지의무위반으로 인한 계약해지
• 법령보험사기방지 특별법 제8조 보험사기죄

관련 조문 · 판례 · 용어

• 상법 제651조 고지의무위반으로 인한 계약해지
• 제8조 보험사기죄
• 제10조 미수범
• 대법원 · 고지의무 위반만으로는 사기가 아니다 — 기수는 보험금을 받은 때
• 대법원 · 불필요한 장기입원 · 재입원으로 약관의 입원기간을 채워 청구하면 사기
• 대법원 · 허위 매매계약서로 초과보험을 만든 뒤 가액을 숨기고 보험금을 청구하면 사기죄의 기망
• 대법원 · 교통사고로 다쳤다고 청구했지만 실제는 남편 폭행 — 일반재해로도 같은 보험금이 나오면 사기의 기망 · 인과관계를 더 따져야
• 대법원 · 전동킥보드 사고를 "넘어져서 다침"으로 적고 응급차트를 뺀 청구 — 이륜차 면책을 설명 안 했어도 보험사기
• 대법원 · 남편의 림프종 병력을 숨긴 종신보험 가입 — 고지의무 위반만으로 보험금 사기의 기망이 되지 않는다
• 통원 · 입원 (실손 통원 한도 · 통원 1회 기준)
• 고지의무 (계약 전 알릴 의무)
• 보험사기 · 부정취득 목적 계약
• 보험사기방지 특별법

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