산재 보상금과 민사 손해배상 · 자동차보험 · 실손 — 산재 장해등급, 산재급여 공제와 과실상계, 대인배상Ⅱ 산재 면책, 산재 실비 청구, 근재보험(사용자배상책임)

일하다 다친 근로자에게는 산업재해보상보험법이 정한 보험급여가 나온다. 급여의 종류는 요양급여 · 휴업급여 · 장해급여 · 간병급여 · 유족급여 등이고(산재보험법 제36조), 사망하면 장의비도 있다. 이것은 근로복지공단이 법이 정한 기준으로 주는 급여여서, 민사 손해배상과는 계산 방식이 다르다.

그래서 급여로 채워지지 않는 손해가 남는다. 위자료처럼 산재 급여에 대응하는 항목이 없는 손해와, 실제 소득과 급여의 차이 같은 것이다. 사업주에게 안전배려의무 위반 같은 과실이 있거나 제3자(다른 차량 운전자 등)의 잘못으로 다쳤다면, 근로자는 그 남은 손해를 민사로 청구할 수 있다.

두 길은 둘 중 하나를 고르는 관계가 아니다. 다만 같은 손해를 두 번 받을 수는 없어 급여와 배상이 항목별로 정산된다. 산재보험법 제80조는 수급권자가 보험급여를 받으면 보험가입자(사업주)가 그 금액의 한도에서 민법상 손해배상책임을 면한다고 정한다. 업무 중 사고의 손해는 산재보험급여, 그 위의 민사 손해배상, 그 배상책임을 담보하는 책임보험(근재보험 등)의 순서로 계산된다.

보험회사 쪽 약관도 같은 생각으로 짜여 있다. 자동차보험 대인배상Ⅱ는 산재로 보상받을 수 있는 동료 · 직원의 사상을 산재 보상범위 안에서 면책하고, 실손보험은 산재보험에서 보상받는 의료비를 빼고 본인부담의료비를 보상하며, 판례에 나온 근재보험은 산재보험으로 보상되는 금액을 넘는 부분만 보상했다.

• 근로복지공단 — 산재보험급여(요양 · 휴업 · 장해 · 간병 · 유족급여, 장의비)
• 사업주 — 급여로 채워지지 않은 손해의 민사 배상(안전배려의무 위반 등), 가입했다면 근재보험 · 사용자배상책임 특약
• 제3자 — 가해 운전자 등과 그 보험회사(자동차보험 대인배상 등)
• 내 보험 — 실손(본인부담의료비), 정액 담보(진단비 · 수술비 · 사망 등은 약관 지급사유로 따로)

산재 장해등급은 업무상 부상 · 질병이 치유된 뒤 남은 장해를 제1급부터 제14급까지 나눈 표다. 산재보험법 시행령 제53조 제1항은 법 제57조 제2항에 따른 장해등급의 기준을 별표 6으로 정하고, 신체부위별 장해등급 판정에 관한 세부기준은 고용노동부령으로 정하게 한다. 급별 장해급여의 지급일수는 법 별표 2에 따로 있다.

표의 양 끝을 보면 구조가 보인다. 제1급에는 두 눈이 실명된 사람, 말하는 기능과 씹는 기능을 모두 완전히 잃은 사람, 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 항상 간병을 받아야 하는 사람 등이 있다. 제14급에는 신체 일부에 신경증상이 남은 사람, 3개 이상의 치아에 치과 보철을 한 사람, 척주에 경미한 변형장해가 남은 사람 등이 있다. 제12급에는 신체 일부에 심한 신경증상이 남은 사람이 있어, 같은 신경증상도 정도에 따라 급이 갈린다.

장해가 둘 이상이면 조정 규칙이 있다. 시행령 제53조 제2항은 그중 심한 장해의 등급으로 하되, 제5급 이상이 둘 이상이면 3개 등급, 제8급 이상이 둘 이상이면 2개 등급, 제13급 이상이 둘 이상이면 1개 등급을 올린다. 조정 결과가 산술적으로 제1급을 넘으면 제1급으로 하고, 그 장해의 정도가 조정된 등급의 다른 장해보다 명백히 낮으면 조정된 등급보다 1개 등급 낮춘다. 제3항은 별표 6에 없는 장해를 그와 비슷한 장해의 등급으로 정한다.

장해급여를 연금으로 받는 경우는 민사 배상과 공단 구상에서 따로 다퉈진다. 대법원 2016다41869 는 장해보상연금을 받고 있는 근로자의 손해배상액에서 이미 받은 연금액과 관계없이 최초 장해등급 · 연금 지급결정 당시 평균임금으로 산정한 장해보상일시금 상당액을 공제한다고 봤고, 2015다253184 는 연금 수급 중 평균임금이 올라도 연금 지급결정 당시 평균임금이 기준이라고 봤다. 2024다210783 은 등급이 제8급에서 제5급으로 바뀐 뒤 연금이 지급된 사안에서, 공단이 대위할 일시금은 5급 적용 개시일의 평균임금으로 산정해야 한다고 봤다.

산재 장해등급은 다른 표와 섞지 않는다. 교통사고 후유장애 등급(자배법 시행령 별표 2)은 책임보험 한도를 정하는 표이고, 상해보험의 장해분류표 지급률은 가입금액에 곱하는 숫자다. 민사 손해배상의 일실수입에 쓰는 노동능력상실률은 대법원 97다58491 에 따라 감정 결과를 참고해 법원이 나이 · 학력 · 직업 등을 고려해 정한다.

• 근거 — 산재보험법 제57조 제2항, 시행령 제53조, 별표 6(제1급~제14급)
• 장해가 둘 이상 — 5급 이상 둘: 3개 등급 상향 / 8급 이상 둘: 2개 / 13급 이상 둘: 1개
• 표에 없는 장해 — 비슷한 장해의 등급(시행령 제53조 제3항)
• 지급일수 — 산재보험법 별표 2(이 가이드에는 옮기지 않음)

산재급여는 같은 성질의 손해에서만 빠진다. 판례에 나오는 대응은 요양급여 · 간병급여가 치료비 · 개호비 같은 적극적 손해와(2012다41892), 휴업급여 · 장해급여가 휴업손해 · 일실수입 같은 소극적 손해와, 유족급여 · 장의비가 사망자의 일실수입 · 장례비와 대응하는 구조다(2017다231119 · 2018다296335). 위자료는 보험급여로 전보되지 않는 손해로 본다(2017다231119).

기간도 맞아야 한다. 대법원 2020다216240 은 휴업급여 · 장해급여를 적극적 손해까지 포함한 전체 손해액에서 공제한 것을 잘못으로 보고, 일실수입에서만, 그리고 휴업급여는 해당 휴업기간의 일실수입에서만 공제해야 한다고 했다. 2004다48768 도 휴업기간 일실수입을 넘는 휴업급여는 대위할 수 없다고 봤다. 2012다41892 는 기존 요양 · 간병급여가 실손해를 넘어도 그 초과분으로 향후치료비 · 향후개호비를 줄일 수 없다고 봤다.

누구 몫에서 빼느냐도 맞아야 한다. 대법원 2008다13104(전원합의체)는 유족급여 수급권이 상속재산이 아니라 수급권자의 고유 권리이므로, 유족급여는 수급권자가 상속한 일실수입 채권을 한도로 그 채권에서만 공제된다고 봤다. 2023다247405 는 유족보상연금 수급권자가 순위가 가장 높은 배우자뿐이면 수급권자가 아닌 자녀들은 상속분대로 손해배상채권을 행사할 수 있다고 했다.

근로자에게도 과실이 있으면 계산 순서가 문제된다. 대법원 2021다241618(전원합의체)은 손해액에서 같은 성질의 보험급여를 먼저 공제한 다음 과실상계하는 "공제 후 과실상계" 방식으로 종래 판례를 바꿨고, 근로자 과실 몫의 급여는 공단이 최종 부담한다고 봤다. 2023다297141 은 제3자 없이 사업주 단독 과실로 생긴 산재에도 같은 방식을 적용했고, 2021다252472 는 산재 유족급여를 받은 유족의 자동차사고 손해배상에도 공제 후 과실상계를 적용했다.

• 요양 · 간병급여 — 치료비 · 개호비(기왕분과 향후분은 서로 메우지 않음)
• 휴업급여 — 휴업기간의 일실수입
• 장해급여 — 일실수입(연금이면 일시금 상당액)
• 유족급여 · 장의비 — 수급권자가 상속한 일실수입 · 장례비
• 위자료 — 대응하는 급여 없음
• 순서 — 같은 성질의 급여를 먼저 공제하고 과실상계(2021다241618)

사업주 상대 청구의 근거는 대개 안전배려의무다. 대법원 2011다60247 은 사용자가 신의칙상 부수의무로 피용자의 생명 · 신체 · 건강을 보호할 보호의무 · 안전배려의무를 지고, 이를 어기면 채무불이행 책임을 지며 불법행위 책임과 경합할 수 있다고 봤다. 계약서 명칭이 도급이어도 실질이 파견이면 사용사업주가 파견근로자에 대해 같은 의무를 지고, 이 청구에는 불법행위의 단기 소멸시효가 적용되지 않는다고 했다.

산재보험에 가입한 사업주의 근로기준법상 재해보상책임은 산재급여와 맞물린다. 대법원 2013다25118 은 산재보험에 가입한 사용자는 마땅히 보험급여가 지급되어야 하는 경우 근로기준법 재해보상책임을 면하고, 수급권자가 공단 결정에 불복하지 않아 결과적으로 급여가 지급되지 않았어도 같다고 봤다. 민사 손해배상은 이 재해보상책임과 별개로, 급여로 채워지지 않은 손해를 두고 따진다.

합의서 문구가 결과를 바꾼다. 대법원 2010다67319 는 합의서에 산재 유족급여 · 장의비와는 "별도로" 한다고 적은 사안에서, 전체 손해액이 합의금을 훨씬 넘고 합의 직후 유족이 산재급여를 청구한 점 등을 들어 산재급여 상당 부분은 합의 대상에서 빠졌다고 보아 공단이 그 부분 배상청구권을 대위할 수 있다고 봤다. 2009다8581 에서는 사업주와 근로자가 "산재보험금과는 별도로" 손해배상금을 지급하기로 한 합의 내용이 합의금의 범위와 사업주의 책임보험금청구권 시효 기산점 판단에 그대로 쓰였다.

사업주가 근재보험 · 사용자배상책임 특약에 가입했다면 실제 지급은 보험회사가 하는 경우가 많고, 그때는 아래 근재보험 부분의 장래 산재급여 공제 문제가 다시 나온다.

• 청구 상대 — 직접 고용주인지, 파견 · 도급의 사용사업주 · 원청인지
• 책임의 근거 — 안전배려의무 위반(채무불이행)인지 불법행위인지, 각각의 시효
• 사고 자료 — 사고 경위, 안전교육 · 설비 점검 기록
• 합의서 — 산재급여와 "별도"인지 "포함"인지

업무 중 교통사고처럼 가해자가 따로 있는 산재에서 공단은 먼저 급여를 주고, 그 급여액 한도에서 근로자의 가해자에 대한 손해배상청구권을 넘겨받는다(산재보험법 제87조). 대법원 2018다296335 는 공단이 취득하는 권리가 근로자의 권리와 동일성을 유지한다고 보아, 피해자 과실이 커도 자배법 시행령 단서로 인정되는 진료비 해당액 청구권까지 대위할 수 있다고 봤다.

공단이 가져가지 못하는 몫이 있다. 대법원 2017다231119 는 위자료가 보험급여로 전보되지 않는 손해여서 공단이 대위할 수 없고, 책임보험금의 하한 조항을 근거로 한 구상에서도 위자료 몫은 빠진다고 봤다. 위자료는 피해 근로자가 가해자 쪽에 따로 청구하는 몫으로 남는다.

가해자 책임보험의 한도가 작을 때의 순위도 판례가 있다. 대법원 2016다240093 은 급여와 같은 성질의 손해에서 공단이 급여액 전부를 대위할 수 있고, 상법의 일부보험 대위 제한을 유추해 유족을 먼저 줄 수는 없다고 봤다.

사업주 쪽에도 과실이 있으면 구상이 줄어든다. 대법원 2022다214750 은 사업주 소속 근로자와 제3자의 공동불법행위로 산재가 생기고 사업주가 사용자책임을 지는 경우, 공단이 사업주 측 과실 비율 부분을 제3자에게 구상할 수 없다고 봤다. 2021다241618 은 공동불법행위면 제3자 책임비율 상당액에서 다시 사업주 과실비율 상당액을 뺀 차액만 대위할 수 있다고 했고, 2021다203135 는 산재급여 중 사업주 과실비율 상당 부분이 산재보험법 제80조 제2항에 따라 구상권자에 대해서도 면제된다고 봤다.

누가 "제3자"인지의 기준은 2026년에 바뀌었다. 대법원 2022다214040(전원합의체)은 제3자 해당 여부를 보험료 부담관계가 아니라 가해자와 재해근로자가 같은 사업주의 지휘 · 명령 아래 사업장에 내재하는 위험을 공유했는지로 판단해, 건설현장의 건설기계 임대인 · 기사는 제3자가 아니라고 종전 판례를 변경했다. 다만 건설기계의 책임보험자는 여전히 제3자에 포함된다고 했다.

회사 차를 동료가 운전하다 사고가 나 함께 탄 직원이 다치면, 그 사고는 자동차사고이면서 업무상 재해다. 자동차보험 표준약관 제8조 제2항은 대인배상Ⅱ에서 보상하지 않는 사람으로 "배상책임이 있는 피보험자의 피용자로서 산업재해보상보험법에 의한 재해보상을 받을 수 있는 사람"(제2호)과 "피보험자동차가 피보험자의 사용자의 업무에 사용되는 경우 그 사용자의 업무에 종사 중인 다른 피용자로서 산업재해보상보험법에 의한 재해보상을 받을 수 있는 사람"(제3호)을 두고, 두 경우 모두 그 사람이 입은 손해가 같은 법의 보상범위를 넘으면 그 초과손해를 보상한다고 정한다.

초과손해 단서에는 판례의 이력이 있다. 대법원 2003다2802(전원합의체)는 산재 보상범위를 넘는 손해까지 면책하던 괄호 부분이 피보험자에게 배상책임만 남겨 부당하게 불리하므로 약관규제법에 따라 무효라고 보고 종전 판결을 변경했다. 면책의 범위는 "산재보험으로 전보되는 부분"이 기준이다. 2022다214750 도 대인배상Ⅱ가 보상할 손해 중 산재보험급여로 전보될 수 있는 부분은 특별한 사정이 없는 한 면책된다고 봤다.

산재를 신청하지 않았다고 면책에서 벗어나지 않는다. 대법원 2018다237817 은 "재해보상을 받을 수 있는 사람"인지를 사고 당시를 기준으로 보고, 뒤에 실제로 산재급여를 받았는지는 따지지 않으며, 상대 차량 쪽에서 배상받았어도 면책 대상에서 벗어나지 않는다고 봤다. 2002다4429 도 당연가입 사업장의 근로자라면 급여를 실제로 받지 않았어도 면책이 적용되고, 근로자인지는 등기 여부가 아니라 실질로 판단한다고 했다.

면책을 주장하는 쪽이 증명한다. 대법원 2011다64768 은 면책 요건을 보험자(공제조합) 쪽이 증명해야 하고, 산재급여를 현실로 받았거나 지급결정이 있어야 하는 것은 아니지만 보상 여부가 불확실하면 함부로 공제해서는 안 된다고 봤다. 근로복지공단이 업무상 재해가 아니라고 통고한 사정이 있던 사건이다.

면책은 대인배상Ⅱ에만 있다. 표준약관의 대인배상Ⅰ 면책 조항에는 이 산재 면책이 없고, 대법원 2002다4429 도 책임보험(대인배상Ⅰ) 한도 부분은 면책과 별개로 남는다고 봤다. 자배법상 자동차가 아닌 지게차를 대인배상Ⅰ · Ⅱ로 함께 가입한 사건에서 대법원 2013다215454 는 자배법 밖의 배상책임을 대인배상Ⅱ로 보상하기로 한 이상 산재 면책규정도 적용된다고 봤다. 무보험자동차에 의한 상해에도 피보험자의 사용자나 같은 사용자의 다른 피용자가 배상의무자인 경우의 면책(제19조 제10호)이 있는데, 금감원 분쟁조정 제2017-6호는 피해자 본인이 사용자 지위였던 사안에는 이 면책을 적용할 수 없다고 봤다.

• 사고 당시 피해자가 피보험자(또는 그 사용자)의 피용자로 업무 중이었는지 — 출장 · 작업 지시 자료
• 산재 청구 여부와 관계없이 받을 수 있었던 산재급여 규모와 실제 손해를 비교해 초과손해가 있는지
• 대인배상Ⅰ 한도 부분은 산재 면책과 별개
• 공단이 업무상 재해를 인정하지 않았다면 그 통고서

실손의료보험 표준약관(2026-08) 제4조는 상해급여에서 자동차보험(공제 포함)에서 보상받는 치료관계비(과실상계 후 금액 기준) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비를 보상하지 않는다고 정한다. 다만 본인부담의료비, 곧 산재보험 요양급여 산정기준에 따라 발생한 실제 본인 부담의료비는 보상한다. 질병급여에도 산재보험에서 보상받는 의료비를 빼고 본인부담의료비를 보상하는 같은 구조가 있다. 질병급여에는 자동차보험 면책이 없고 산재 부분만 있어, 업무상 질병으로 산재 요양급여를 받은 경우가 여기에 해당한다.

비급여는 한 번 더 나뉜다. 제4조의2는 비급여 의료비와, 그와 관련해 자동차보험 · 산재보험에서 발생한 본인부담의료비를 기본형 실손에서 보상하지 않고 특별약관으로 넘긴다. 급여 · 비급여 항목이 구분되지 않게 함께 청구되면 보험회사가 각 의료비의 확인을 요청할 수 있다. 그래서 산재 실비 청구의 첫 서류는 산재에서 실제로 지급된 치료비 내역과 본인이 낸 금액을 나눈 명세다.

옛 약관은 문언부터 본다. 옛 상해의료비 특약에는 자동차보험 · 산재 면책이 없는 경우가 있었고, 금감원 분쟁조정 제2009-82호는 면책 문언이 없던 옛 특약에서 자동차보험 치료비를 받았다는 이유만으로 지급을 거절할 수 없다고 봤다. 가입 시기의 약관에 산재 면책 문언이 있는지가 출발점이다.

정액 담보는 따로 계산된다. 진단비 · 수술비 · 입원일당 · 사망 · 후유장해처럼 약관이 정한 사유가 생기면 정해진 금액을 주는 정액보험은 실제 손해를 넘지 않게 나누는 실손보상과 달리 계약마다 따로 지급 요건을 본다. 산재 인정이 지급사유와 연결된 약관도 있다. 금감원 분쟁조정 제2017-2호는 직장인보험이 산재보험법상 업무상 재해로 사망하면 지급한다고 정했다면 공단이 과로로 인한 업무상 질병으로 인정한 사망도 지급사유라고 봤고, 제98-27호는 산재보상을 받은 허혈성 심장질환 사망에 과로사 관련 특정질병 사망보험금을 지급하라고 봤다(당시 약관 기준).

• 산재에서 지급된 치료비 — 실손 면책
• 산재 요양급여 산정기준에 따른 본인부담의료비 — 실손 보상(급여 부분은 기본형)
• 비급여와 관련된 산재 본인부담의료비 — 기본형 밖, 특약
• 정액 담보(진단비 · 수술비 · 사망 등) — 산재와 별개로 약관 지급사유로 판단

근재보험은 근로자재해보장책임보험의 줄임말로, 사업주가 소속 근로자의 업무상 재해에 대해 지는 보상 · 배상 책임을 담보한다. 사용자배상책임 특약은 근로자의 업무상 재해로 사업주가 민사상 손해배상책임을 질 때 산재보험 등 재해보상으로 채워지지 않는 부분을 보상하는 특별약관이고, 근재보험 · 영업배상책임보험에 붙는다. 근재보험은 산재보험을 대신하는 보험이 아니다.

보상 범위는 산재 초과분이다. 대법원 2016다271455 · 2012다1870 은 약관이 산재보험법 등으로 보상되는 금액을 넘는 부분만 보상한다고 정했다면 근재보험자가 인수한 위험이 그 초과 부분에 한정된다고 봤다. 그래서 근재보험금 산정은 산재보험에서 이미 받은 급여와 앞으로 받을 급여를 확정하는 데서 시작한다.

아직 받지 않은 급여도 뺀다. 대법원 2009다8581 · 2012다1870 은 이미 받은 급여뿐 아니라 장래에 받을 수 있는 재요양 · 간병급여 상당액도 사고 당시 현가로 공제한 뒤 나머지만 보험금으로 인정해야 한다고 봤다. 두 사건 모두 "아직 현실로 지급되지 않았다"며 공제하지 않은 원심이 파기됐다. 같은 2009다8581 은 사업주의 책임보험금청구권 시효가 배상책임이 합의로 확정된 때부터 진행한다는 원심을 수긍했다.

근재보험자가 산재분까지 먼저 낸 경우도 있다. 대법원 2016다271455 는 근재보험자가 판결에 따라 산재보상분까지 지급했고 보험자와 근로자가 그 사정을 알았다면 공단의 급여 의무가 소멸하고 근재보험자가 공단에 구상할 수 있다고 봤다.

업무 중 차량 · 건설기계 사고에서는 근재보험과 자동차보험이 함께 걸린다. 대법원은 두 보험의 피보험자 · 피보험이익 · 보험사고가 겹치면 중복보험이 될 수 있다고 보고, 보험자 사이 정산은 공동불법행위 부담비율에 따른 대위 구상과 보험금액 비율에 따른 중복보험 분담의 두 길로 나눠 계산했다(2009다42819 · 2016다271226). 2009다53499 는 자기 부담부분 안에서 낸 돈으로는 어느 쪽으로도 구상할 수 없다고 했다.

• 공단의 급여 지급 내역(요양 · 휴업 · 장해 · 간병 · 유족급여)과 장래 급여 예정
• 사고자의 소속(직원 · 하도급 근로자 · 파견)과 증권의 피보험 근로자 범위
• 근로자와의 합의서가 산재급여와 "별도"인지 "포함"인지, 배상책임이 확정된 날
• 사고에 차량 · 건설기계가 관여했다면 그 자동차보험과의 중복 여부

산재가 끼인 사건의 다툼은 대부분 "무엇을 어디서 빼느냐"다. 급여를 같은 성질 · 같은 기간 · 같은 사람의 손해에서만 뺐는지, 과실상계보다 먼저 뺐는지, 연금이면 일시금 상당액으로 계산했는지, 장래 급여까지 뺐는지를 산출 내역에서 차례로 확인한다.

보험 쪽에서는 면책과 초과손해가 갈림길이다. 자동차보험 대인배상Ⅱ는 사고 당시 산재 대상이었는지로 면책을 보고 초과손해만 보상하며, 실손은 산재에서 보상받는 의료비를 빼고 본인부담의료비를 보상하고, 근재보험은 산재 초과분만 보상한다. 같은 사고라도 담보마다 "산재로 채워지는 부분"을 계산하는 방법이 다르므로 담보별로 따로 본다.

이 가이드는 개별 사건의 보상금 · 배상액을 적지 않는다. 급여 종류별 금액과 지급 기간이 확정돼야 민사 손해와 보험금 계산이 가능하다.

• 근로복지공단 — 업무상 재해 판정서, 급여 종류별 지급 내역, 연금 · 일시금 여부와 최초 결정 당시 평균임금, 장해등급 결정
• 사고 — 사고 경위, 소속 · 업무 지시 자료, 안전조치 기록, 상대 차량 · 장비의 보험
• 민사 손해 — 적극손해(치료비 · 개호비) · 소극손해(휴업손해 · 일실수입) · 위자료로 나누고 급여와 짝을 맞춘 표
• 합의서 — 산재급여와의 관계 문구, 합의일
• 실손 — 산재 지급 치료비와 본인부담금 명세, 급여 · 비급여 구분, 가입 시기의 약관
• 근재보험 — 증권 · 약관의 보상 범위 조항, 피보험 근로자 범위