보험 고지의무(계약 전 알릴 의무) 위반 — 무엇을 알려야 했나, 해지 · 보험금 거절의 요건과 한계, 인과관계, 해지 기간, 설계사에게 말한 경우, 간편심사보험, 해지 통지 대응

고지의무는 보험계약을 맺을 때 보험회사가 위험을 가늠할 수 있도록 계약자 쪽이 사실을 알리는 의무다. 상법 제651조는 보험계약 당시 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항을 알리지 않거나 사실과 다르게 알린 때 보험자가 계약을 해지할 수 있다고 정한다. 약관에서는 "계약 전 알릴 의무"라는 이름으로 같은 내용을 둔다.

질병 · 상해보험 표준약관 제14조는 의무자를 계약자 또는 피보험자로, 시점을 청약할 때(진단계약은 건강진단할 때)로, 대상을 "청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실"로 정한다. 두 개의 한정이 붙어 있다 — 청약서가 묻는 사항이어야 하고, 본인이 알고 있는 사실이어야 한다. 전화로 가입하는 계약은 전화로 한 질문과 답변을 녹음하는 방식으로 청약서 질문을 대신하는 구조다(금감원 2025-11-06 안내).

언제를 기준으로 보는지도 판례가 정했다. 대법원 2010다78135 는 중요한 사항은 계약 성립 시까지 알려야 하고 위반 여부도 성립 시를 기준으로 판단한다며, 청약 당일 고혈압 진단을 받고도 없다고 적은 것을 해지 사유로 봤다. 반대로 금감원 분쟁조정 제2011-57호는 청약 후에 진료 없이 발급된 진료의뢰서는 고지 대상이 아니라고 봤다. 청약일 · 승낙일과 진료일을 나란히 놓고 보는 이유다.

진단계약은 따로 움직인다. 생명보험 표준약관(2026-08)은 진단계약의 알릴 의무를 건강진단할 때 이행하게 하고, 병원의 건강진단서 사본 등으로 건강진단을 대신할 수 있게 한다. 이렇게 낸 자료에 적힌 사항으로 지급사유가 생기면 회사는 그것을 이유로 해지할 수 없다(질병 · 상해보험 표준약관 제16조 ② 4호도 같은 구조).

• 의무자 — 계약자 또는 피보험자(둘 다)
• 시점 — 청약할 때(진단계약은 건강진단할 때), 위반 여부 판단은 계약 성립 시 기준(2010다78135)
• 대상 — 청약서가 질문한 사항 중 알고 있는 사실
• 방식 — 청약서에 적는다. 전화 가입은 녹음된 질문과 답변이 기준

고지의무 분쟁의 출발점은 가입 때 받은 청약서의 질문 문언이다. 상법 제651조의2는 보험자가 서면으로 질문한 사항을 중요한 사항으로 추정한다. 대법원 2003다18494 와 2013다91405 도 청약서 질문사항을 중요한 사항으로 추정한다고 봤다. 추정이라서 반대 사정을 증명하면 뒤집힐 수 있다.

금감원이 반복해 안내하는 질문표의 기준선은 기간별로 나뉜다. 최근 3개월 이내의 진단 · 의심소견 · 치료 · 투약, 1년 이내의 추가검사(재검사) 소견, 5년 이내의 일정 기간 이상 치료 · 투약과 입원 · 수술, 그리고 10대 질병이다(금감원 2024-07-02 보도자료). 다만 실제 문항과 기간은 상품의 청약서마다 다르므로 본인 청약서의 문언이 기준이다.

문항은 평균적인 계약자가 이해하는 뜻으로 읽는다. 대법원 2009다59688 은 청약서 질문의 해석을 평균적 보험계약자의 이해가능성을 기준으로 객관적 · 획일적으로 해야 한다고 하면서, "계속하여 7일 이상 치료" 질문의 동일한 병증 여부는 원인 · 경과 · 증상 · 치료방법 · 질병분류를 종합해 정한다고 봤다. 한 진단 아래 여러 부위를 치료받았다는 이유만으로 각각 다른 병증으로 나눠 계산하는 방식은 받아들여지지 않았다.

질문표 밖의 사항은 다르게 다뤄진다. 금감원 분쟁조정 제2012-13호는 질문표에 해당하지 않는 병력을 알리지 않은 사안에서, 질문표 밖 사항은 계약자가 중요성을 알고도 악의로 숨겼다는 점을 보험회사가 입증해야 한다며 위반이 아니라고 봤고, 제2011-18호도 청약서에서 묻지 않은 심리검사는 고지 대상이 아니라고 봤다. 다만 대법원 99다37474 는 암 재발 가능성을 고지받고 재검사를 요구받은 상태의 미고지를, 질문사항에 없더라도 생명위험 측정상 중요한 사항이라며 위반으로 봤다.

건강검진 결과는 소견의 문구로 갈린다. 경과관찰 소견의 갑상선 결절을 알리지 않은 것은 고의 · 중과실이 아니라고 본 판례(2009다103349)와 결정례(제2013-4호), 재검 소견 없는 단순 종합검진 결과는 대상이 아니라고 본 결정례(제2008-13호)가 있다. 반대로 추적검사 · 진료 권유가 붙은 결절(제2009-80호), 심전도의 심근경색 의증과 정밀검사 권유(제2009-30호), 유방초음파 권유가 적힌 결절(제2008-2호)은 위반으로 봤다. 제2008-2호는 "염려 없다"는 의사의 말이 고지를 면제하지 않는다고 했다.

정확한 병명을 몰랐다는 것만으로 끝나지도 않는다. 대법원 2018다281241 은 2주 전부터 식사 · 출근을 못 하고 기침 · 체중감소가 있었다면 병명을 몰랐더라도 중요한 사항을 알았거나 현저한 부주의로 알지 못한 것으로 볼 것이라고 했다.

• 청약서(계약자 보관용) 사본을 먼저 확보한다 — 문항의 기간(3개월 · 1년 · 5년)과 단어(진단 · 의심소견 · 추가검사 · 입원 · 수술)
• 문항별로 해당 기간의 진료기록 · 검진 결과지를 맞춰 본다
• 검진 결과지의 문구 — 경과관찰인지, 추가검사 · 재검사 · 진료 권유인지
• 질문표에 없는 사항인지 — 없는 사항이면 보험회사가 중요성과 악의를 입증하는 구조(제2012-13호)

미고지 사실이 있다고 곧바로 위반이 되지는 않는다. 상법 제651조와 표준약관 제16조 ① 1호는 고의 또는 중대한 과실로, 중요한 사항을, 알리지 않거나 사실과 다르게 알렸을 것을 요건으로 둔다.

고의 · 중대한 과실은 보험회사가 입증한다. 대법원 2011다54631 은 중과실 입증이 보험자 몫이고 계약자와 피보험자가 다르면 확인하지 않았다고 곧 중과실이 되지 않는다고 봤다. 중대한 과실의 뜻은 대법원 2010다38663 이 정리했다 — 알려야 함을 충분히 알고 있었거나 현저한 부주의로 알지 못한 경우다. 금감원 분쟁조정 제2022-4호는 청약서 운전 차종 질문의 기타란에 전동자전거를 적지 않은 지적장애 피보험자에게 고의 · 중과실이 없다고 봤다. 반면 가입 전 두 차례 단기 고혈압 투약 처방을 알리지 않은 사안에서는 뒤의 입원 기록에 평소 혈압이 높다는 말을 들었다는 진술이 있어 중과실이 인정됐다(제2009-16호).

중요한 사항은 보험회사가 그 사실을 알았다면 청약을 거절하거나 가입금액 한도 제한 · 일부 보장 제외 · 보험금 삭감 · 보험료 할증처럼 조건을 붙여 승낙했을 사항이다(표준약관 제2조 2호 다목). 금감원 분쟁조정 제2010-105호는 보험회사의 인수기준상 인수 불가인 질환이면 중요한 사항이라고 봤다. 대법원 2009다80309 는 중요한 사항을 보험 종류에 따라 객관적으로 판단해야 한다며, 보험료율이 소유 여부와 관계없이 정해지는 자동차보험에서 차량의 실제 소유자는 중요한 사항이 아니라고 봤다.

보험회사가 이미 알았거나 알 수 있었던 경우도 있다. 상법 제651조 단서는 보험자가 계약 당시 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 알지 못한 때 해지할 수 없다고 정하고, 표준약관 제16조 ② 1호는 "과실로" 알지 못한 때로 적는다. 대법원 2009다20451 은 오토바이를 같은 보험회사 자동차보험에 가입해 둔 사람이 청약서에 비소유 · 비탑승이라고 적은 사안에서, 자사 가입현황 조회로 쉽게 확인할 수 있었으므로 보험회사가 해지할 수 없다고 봤다. 금감원 분쟁조정 제2005-38호는 적부심사에서 수술 · 입원 사실을 적었는데 보험회사가 추가 확인을 안 한 것을 보험회사의 중대한 과실로 봤다. 다만 대법원 2000다40353 은 보험자를 위한 검진이 아니었다면 보험사 소속 의사가 안 것을 보험자가 안 것으로 볼 수 없다고 했다.

• 고의 · 중과실 — 보험회사가 입증(2011다54631)
• 중요한 사항 — 청약서 질문사항이면 추정(상법 제651조의2), 인수기준이 판단 자료(제2010-105호)
• 보험회사의 인식 — 계약 당시 알았거나 (중대한) 과실로 몰랐으면 해지 불가(상법 제651조 단서 · 표준약관 제16조 ② 1호)

효과의 중심은 계약 해지다. 표준약관 제16조 ①은 요건을 갖추면 손해 발생 여부와 관계없이 해지할 수 있다고 정한다. 해지하면 해약환급금을 계약자에게 준다(제16조 ③).

사고가 난 뒤의 해지는 보험금으로 이어진다. 상법 제655조는 보험사고가 발생한 후라도 제651조에 따라 해지했으면 보험금을 지급할 책임이 없고 이미 지급한 보험금의 반환을 청구할 수 있다고 정한다. 다만 같은 조 단서가 인과관계가 없는 경우를 예외로 둔다(다음 섹션). 표준약관 제16조 ④는 지급사유 발생 뒤 해지하면서 보험금을 지급하지 않을 때, 위반 사실과 그것이 중요한 사항에 해당하는 사유를 "반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다"라는 문구와 함께 서면 또는 전자문서로 알리게 한다.

보험금만 깎는 방식도 해지의 한 형태로 본다. 대법원 99다42643 은 직업 고지 위반이 있으면 실제 직업에 따른 한도 이내로 자동 감축한다는 약정이 상법 제651조 · 제655조를 배제하는 것이어서 제663조로 허용되지 않는다고 봤고, 2024다313941 은 그런 제한을 제한한 부분에 관한 해지로 보아 제651조의 해지기간 등이 적용된다고 봤다. 계약 당시 직업을 사실과 다르게 알린 것은 계약 후 알릴 의무(통지의무) 위반이 아니라 고지의무의 문제다(2024다219766).

사기에 의한 계약 취소는 별개의 제도다. 표준약관 제17조는 대리진단 · 진단서 위변조 · 암이나 HIV 진단 사실을 숨긴 가입처럼 사기로 계약이 성립했음을 회사가 증명하면 계약일부터 5년(안 날부터 1개월) 안에 취소할 수 있다고 정한다. 금감원 분쟁조정 제2013-26호는 영상 소견만 있고 치료 없이 가입한 사안에서 묻지 않은 것을 숨겼다고 볼 수 없다며 뚜렷한 사기의사를 인정하지 않았다. 형사 사건에서도 대법원 2014도2754 와 2010도6910 은 고지의무 위반만으로 곧바로 보험사기의 기망을 단정할 수 없고 보험사고의 우연성을 해칠 정도여야 한다고 봤다.

• 해지(표준약관 제16조 ①) — 장래를 향해 계약이 끝나고 해약환급금이 계약자에게 간다
• 사고 후 해지(상법 제655조 본문) — 그 사고의 보험금 부지급 · 이미 받은 보험금 반환 청구, 단 인과관계 단서
• 보험금 제한 · 감액 — 일부 해지로 보아 해지기간 등이 그대로 적용(99다42643 · 2024다313941)
• 사기 취소(제17조) — 요건 · 기간(계약일부터 5년)이 다르고 증명은 회사가 한다

해지와 보험금은 따로 움직인다. 상법 제655조 단서는 고지의무를 위반한 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 않았음이 증명된 경우 보험금을 지급할 책임이 있다고 정하고, 질병 · 상해보험 표준약관 제16조 ⑥은 알릴 의무를 위반한 사실이 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못하면 약정한 보험금을 지급한다고 정한다.

누가 증명하는지는 법과 약관의 문언이 다르게 적혀 있다. 판례는 상법 단서의 인과관계 부존재를 계약자 쪽이 증명해야 한다고 봤고(95다25268 · 2013다91405), 대법원 2024다272941 은 인과관계의 존재를 조금이라도 인정할 여지가 있으면 단서가 적용될 수 없다고 했다. 반면 표준약관 제16조 ⑥은 영향을 미쳤다는 점의 증명을 회사에 둔다. 가입한 약관의 해당 조항이 어떻게 적혀 있는지부터 확인한다.

인과관계가 없다고 계약이 살아나는 것은 아니다. 대법원 2010다25353 은 고혈압 미고지와 백혈병 사이에 인과관계가 없어도 상법 제651조로 계약을 해지할 수 있고, 다만 사고 후 해지하면 그 사고의 보험금 책임은 인과관계에 따라 달라진다고 봤다(당시 상법 조문 기준). 해지 뒤에 생긴 사고는 보장되지 않는다.

결정례가 구체적인 모습을 보여 준다. 금감원 분쟁조정 제2012-17호는 3개월 내 림프절 종대 의심소견 미고지는 위반이고 해지도 정당하지만, 복강 내에서 새로 발병한 림프종과의 인과관계를 보험회사가 증명하지 못했다며 해지 전 발생한 사망 · 암진단 · 입원보험금을 지급하게 했다. 금감원 2025-11-06 안내의 사례에서도 어깨질환 수술필요소견 미고지 뒤 상해사고로 어깨를 다친 경우, 알코올의존증 입원이력 미고지 뒤 상해사고로 사망한 경우 모두 해지는 타당하지만 인과관계가 없어 보험금을 지급한 것으로 정리됐다. 반대로 제2019-2호는 간암 미고지로 해지된 뒤 그 간암으로 사망한 사안에서, 사망은 해지 뒤의 보험사고라며 사망보험금을 인정하지 않았다.

• 알리지 않은 병과 이번 청구의 원인(진단 · 입원 · 수술 · 상해)이 같은 계통인지
• 의학적 연결을 보여 주는 자료 — 진료기록, 조직검사 결과, 주치의 소견
• 사고 시점이 해지 전인지 후인지 — 해지 뒤 사고는 보장 밖(제2019-2호)
• 가입한 약관의 인과관계 조항 문언 — 증명 주체가 어떻게 적혀 있는지

해지권에는 기한이 있다. 상법 제651조는 보험자가 그 사실을 안 날부터 1월 내, 계약을 체결한 날부터 3년 내에만 해지할 수 있다고 정하고, 어느 하나라도 지나면 해지할 수 없다. 표준약관 제16조 ②는 여기에 제1회 보험료를 받은 때부터 보험금 지급사유 없이 2년(진단계약의 질병은 1년)이 지난 경우를 더한다.

"안 날"이 언제인지가 자주 다툼이 된다. 대법원 2020다247268 은 손해사정회사가 2차 중간보고서를 낸 때 이미 보험회사가 부실 고지를 알았다고 보아, 그로부터 1개월이 지난 뒤의 해지를 효력이 없다고 봤다. 금감원 분쟁조정 제2009-91호는 해지 의사표시가 도달해야 효력이 생기고 일반우편에 반송이 없었다는 것만으로는 도달을 입증할 수 없다며, 실제 도달일이 안 날부터 1개월을 넘겼으니 해지가 효력이 없다고 봤다.

기간이 지난 뒤 다른 이름으로 같은 결과를 내는 것도 제한된다. 금감원 분쟁조정 제2017-9호는 해지권이 소멸한 뒤 계약 전 발병 부담보 조항으로 지급을 거절하는 것을 상법 제663조와 약관규제법에 반해 무효로 봤고, 제2011-17호는 해지권 제척기간이 지났으면 사망보험금을 지급해야 한다고 봤다. 보험회사가 해지 대신 부담보로 바꿨다면 해지권을 포기한 것으로 본 결정례(제2018-7호)도 있다.

기간 외에도 표준약관 제16조 ②는 해지할 수 없는 경우를 열거한다. 회사가 계약 당시 알았거나 과실로 몰랐을 때, 건강진단서 사본 등 기초자료로 승낙했는데 거기 적힌 사항으로 지급사유가 생겼을 때(고의로 다르게 작성한 경우 제외), 설계사 등이 고지할 기회를 주지 않았거나 부실 고지를 권유했을 때다(설계사의 행위가 없었어도 부실 고지를 했을 것으로 인정되면 해지할 수 있다).

• 보험회사가 안 날부터 1개월(상법 제651조 · 표준약관 제16조 ②)
• 계약일부터 3년
• 제1회 보험료를 받은 때부터 지급사유 없이 2년(진단계약의 질병은 1년)
• 회사가 계약 당시 알았거나 과실로 몰랐을 때
• 건강진단서 사본 등에 적힌 사항으로 생긴 지급사유
• 설계사 등의 고지 방해 · 부실 고지 권유

설계사에게 말로 알린 것이 곧 보험회사에 알린 것이 되지는 않는다. 대법원 2006다19672 는 보험모집인에게 고지 · 통지 수령권이 없다고 봤고, 금감원 2024-07-02 안내도 설계사에게만 말한 고지는 효력이 없으니 청약서에 적으라고 강조했다. 상법 제646조의2 는 보험대리상에게는 고지 · 통지를 받을 권한을 주지만, 특정 보험자를 위해 계속 체결을 중개하는 사람에게는 보험료 수령(보험자가 작성한 영수증을 교부하는 경우)과 증권 교부 권한만 준다. 가입을 받은 사람이 어느 쪽인지가 효과를 가른다.

설계사가 알릴 기회를 막았다면 이야기가 달라진다. 표준약관 제16조 ② 5호는 설계사 등이 고지할 기회를 주지 않았거나 부실 고지를 권유했으면 해지할 수 없게 한다. 금감원 2025-11-06 안내는 전화 가입에서 질문 일부를 하지 않거나 답할 틈 없이 다음 질문으로 넘어간 사례, 허리주사치료 이력 · 심장질환 진단을 설계사가 고지 대상이 아니라고 안내해 알리지 못한 사례에서 녹취 · 모집경위서로 고지 방해가 확인돼 계약이 복원됐다고 정리했다. 다만 금감원 분쟁조정 제2017-1호는 설계사가 큰 문제 아니라고 말한 정도로는 고지 방해에 이르지 않는다고 봤다.

질문의 뜻을 설명했는지도 본다. 대법원 96다4893 은 약관 설명의무를 이행하지 않았으면 고지의무 위반을 이유로 해지할 수 없다고 봤고, 2023다293620 은 운전 차량 종류 항목에 모든 차량을 적어야 한다는 점과 누락 시 해지될 수 있다는 점을 구체적으로 설명할 의무가 있으며 설명 이행의 증명은 보험회사 몫이라고 봤다. 반면 2010다39192 는 주요 질병 보유 여부처럼 통상의 계약자가 쉽게 이해할 수 있는 질문은 모집인이 질문표로 직접 확인한 것만으로 설명의무를 다했다고 봤다.

다른 보험에 가입한 사실은 따로 다뤄진다. 표준약관 제16조 ⑦(생명보험 표준약관 제14조 제5항도 같다)은 다른 보험 가입내역에 대한 알릴 의무 위반을 이유로 해지하거나 보험금 지급을 거절하지 않는다고 정한다. 이 조항 전의 사건인 대법원 99다33311 도 다른 보험계약 미고지를 이유로 해지하려면 고의 · 중과실이 증명돼야 한다고 봤다.

• 가입 경로 — 대면 · 전화 · 온라인 중 어느 것이었는지, 전화면 녹취 요청
• 청약서의 해당 문항에 무엇이 체크돼 있는지, 누가 작성했는지
• 설계사에게 알린 시점 · 내용 · 방법을 보여 줄 자료(문자 · 메신저 · 모집경위서)
• 가입을 받은 사람의 지위 — 보험대리상인지, 중개하는 사람인지(상법 제646조의2)

간편심사보험은 청약서의 알릴 사항을 크게 줄여 만성질환 등 병력이 있는 사람도 가입할 수 있게 한 상품이다. 금감원 분쟁조정 제2026-8호는 이 상품을 치료 · 투약 같은 통상의 의료행위 항목을 대폭 빼고 그 위험을 보험료 · 보장범위 · 인수조건에 반영한 상품으로 설명했다. 묻는 범위가 줄었을 뿐 청약서가 묻는 사항을 사실대로 알릴 의무는 같고, 위반의 효과 · 해지 기간 · 인과관계도 일반 보험과 같은 틀로 본다.

금감원 2026-07-27 보도자료가 소개한 사건의 청약서는 두 가지를 물었다 — 최근 3개월 이내 의사로부터 진찰 또는 검사(건강검진 포함)를 통해 입원 필요소견 · 수술 필요소견 · 추가검사(재검사) 필요소견을 받은 사실, 그리고 최근 3년 이내 질병이나 상해사고로 입원 또는 수술(제왕절개 포함)을 받은 사실이다. "필요소견"은 의사로부터 진단서 · 소견서를 발급받은 경우 또는 의사가 진료기록부 등에 적고 이를 환자에게 설명하거나 권유한 경우로 정의돼 있었다.

문항의 단어 하나가 쟁점이 된다. 제2026-8호는 "추가검사"를 어느 하나의 검사 결과에 따라 보다 정확한 진단을 위해 필요한 검사로 보고, 치료 필요 없이 유지되는 상태의 정기검사 · 추적관찰은 포함되지 않는다는 금감원 해석(2023년 12월 보도자료, 이후 표준사업방법서 반영)을 따랐다. 골수검사에서 이상이 없고 치료 · 처방 없이 혈소판 수치 추이만 보려고 권유받은 일반혈액검사는 추적관찰이라고 봤다. 제2026-9호는 "질병으로 인한 입원"을 질병 증상으로 통상적인 입원 치료나 관리의 필요성이 인정돼 병원에 체류하는 경우로 보고, 신약 임상시험 참여를 위한 입원은 여기에 해당하지 않는다고 봤다.

결론이 늘 한쪽으로 가지는 않는다. 분조위가 함께 소개한 판결 중에는 진행 · 악성 여부를 확인하는 검사를 추가검사로 본 것, 질병 자체의 치료 · 관리를 위한 입원을 고지 대상으로 본 것도 있다. 검사나 입원의 성격 — 이미 확인된 상태의 경과관찰인지, 풀리지 않은 의심소견을 확인하려는 것인지 — 을 진료기록으로 먼저 본다. 두 사건에서 분조위는 청약서에 정의가 없고 해석이 갈리는 개념이라는 점 등을 들어 고의 · 중과실도 인정하지 않았다.

• 간편심사 청약서의 문항 수와 기간(3개월 · 3년 등), "필요소견"의 정의 문구
• 검사 권유가 추가검사(원인 확인 · 정밀검사)인지, 추적관찰(수치 추이 확인)인지
• 입원이 질병 치료 · 관리 목적이었는지 — 입원기록의 주호소 · 실제 처치
• 위반이 인정돼도 해지 기간 · 인과관계는 따로 본다

통지서부터 읽는다. 표준약관 제16조 ④는 지급사유 발생 뒤 해지할 때 위반 사실을 구체적으로 적고 그것이 중요한 사항에 해당하는 사유를 이의 제기 안내 문구와 함께 알리게 한다. 금감원 분쟁조정 제2019-1호는 해지 의사표시에 사유가 명시돼야 하고 간경화 미고지로 해지한 뒤 당뇨 미고지를 추가로 내세우는 식으로 사유를 바꿔 쓸 수 없다고 봤다.

누구에게 보냈는지, 언제 도착했는지도 본다. 해지 의사표시의 상대방은 계약자나 그 상속인이고 타인을 위한 보험에서 수익자에게 한 해지는 원칙적으로 효력이 없다(2024다313941). 금감원 분쟁조정 제98-44호도 피보험자의 상속인에게 한 해지를 효력이 없다고 봤다. 도달 입증은 보험회사 몫이다(제2009-91호).

조사 과정에서 요청받는 동의도 범위가 정해져 있다. 표준약관 제8조 ⑥은 알릴 의무 위반 여부 조사와 관련해 의료기관 · 국민건강보험공단 등에 대한 회사의 서면 조사요청에 동의하게 하고, 정당한 사유 없이 거부하면 사실 확인이 끝날 때까지 지연이자를 주지 않는다고 정한다. 회사는 동의를 요청할 때 조사 목적과 사용처를 밝혀야 한다(제8조 ⑦).

다툴 길은 순서대로 열려 있다. 보험회사에 반대증거를 붙여 이의(재심사)를 제기하고, 해소되지 않으면 금융감독원에 분쟁조정을 신청할 수 있다. 표준약관 제37조는 조정 과정에서 계약자가 회사가 기록 · 관리하는 자료의 열람을 요구할 수 있게 한다. 조정결정은 양 당사자가 조정안을 받은 날부터 20일 안에 수락하면 성립하고 재판상 화해와 같은 효력이 생긴다(금감원 2026-07-27 보도자료, 금융소비자보호법 제39조). 조정은 판결이 아니어서 수락하지 않으면 소송으로 간다.

• 통지서의 위반 사실과 중요한 사항 사유가 구체적으로 적혀 있는지, 이의 제기 안내 문구가 있는지(제16조 ④)
• 통지서가 든 사유가 처음 사유와 같은지(제2019-1호)
• 받는 사람이 계약자(또는 상속인)인지, 실제 도달일이 언제인지(2024다313941 · 제2009-91호)
• 보험회사가 안 날(손해사정 보고서 · 청구서류 접수일)부터 1개월, 계약일부터 3년, 무사고 2년이 지났는지
• 청약서 문항과 진료기록을 맞춰 본 결과 — 질문에 해당하는 사실이었는지, 알고 있었는지
• 설계사의 고지 방해 · 설명 누락 정황(녹취 · 모집경위서)
• 알리지 않은 사실과 이번 사고의 인과관계를 보여 줄 의학 자료
• 날짜표 — 진료일 · 청약일 · 승낙일 · 보장개시일 · 사고일 · 청구일 · 통지 도달일