제16조 알릴 의무 위반의 효과

조문 원문

풀이

• 1① 해지 요건 — 1호 계약자 · 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제14조(계약 전 알릴 의무)를 위반했고 그것이 “중요한 사항”(제2조)일 때, 2호 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 제15조(계약 후 알릴 의무) ①의 의무를 고의 · 중과실로 이행하지 않았을 때. 손해 발생 여부와 관계없이 해지할 수 있다.
• 2② 해지할 수 없는 경우(1호 위반에 한함) — 회사가 계약 당시 알았거나 과실로 몰랐을 때, 회사가 안 날부터 1개월이 지났거나 제1회 보험료를 받은 때부터 지급사유 없이 2년(진단계약의 질병은 1년)이 지났을 때, 계약일부터 3년이 지났을 때, 건강진단서 사본 등 기초자료로 승낙했는데 거기 적힌 사항으로 지급사유가 생겼을 때(고의로 다르게 작성한 경우 제외), 설계사 등이 고지 기회를 주지 않았거나 부실 고지를 권유했을 때(설계사 행위가 없어도 부실 고지했을 것으로 인정되면 해지 가능).
• 3③ · ④ 해지 뒤 — 해약환급금(제34조 ①)을 계약자에게 준다. 1호 위반으로 지급사유 발생 뒤 해지하면 보험금을 지급하지 않되, 위반 사실과 그것이 중요한 사항인 이유를 “반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다”라는 문구와 함께 서면 · 전자문서로 알려야 한다. 전자문서는 동의 · 수신확인이 조건이고 수신되지 않았으면 등기우편 등으로 다시 보낸다. ⑤ 2호(통지의무) 위반으로 지급사유 뒤 해지하면 제15조 ④ · ⑤의 요율 비율 삭감으로 지급한다.
• 4⑥ 인과관계 — 위반 사실이 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못하면 ④ · ⑤와 관계없이 약정한 보험금을 지급한다. ⑦ 다른 보험 가입내역에 대한 고지 위반을 이유로는 해지하거나 지급을 거절하지 않는다.

실무에서 다퉈지는 지점

• 1인과관계 — ⑥의 입증책임은 회사에 있다(95다25268). 대법원 2024다272941 은 인과관계가 조금이라도 있으면 지급을 거절할 수 있다고 봤다. 금감원은 림프절 종대 의심소견 미고지는 위반이지만 별도로 발병한 림프종과 인과관계가 없어 지급(fss-2012-17), 간암 미고지 해지 뒤 사망에서 사망보험금은 없다(fss-2019-2)고 봤다. 해지 사유를 간경화에서 당뇨로 바꿔 댄 해지는 무효로 봤다(fss-2019-1).
• 21개월 · 3년의 제척기간 — 회사가 “안 날”이 언제인지가 다툼이다. 대법원 2020다247268 은 손해사정 중간보고서 시점부터 해지 제척기간이 진행한다고 봤고, 2000다40353 은 보험사 소속 의사의 인식을 다뤘다. 해지권이 소멸한 뒤 계약 전 발병 부담보 조항으로 지급을 거절하는 것은 무효라고 본 결정례(fss-2017-9), 해지 · 취소 기간이 지났으면 사망보험금을 지급한다고 본 결정례(fss-2011-17)가 있다.
• 3설계사의 고지 방해(② 5호) — 금감원이 설계사 고지방해 시 해지 불가 사례를 안내했다(fss-207060 · fss-2025-11-06). 약관을 설명하지 않았으면 고지의무 위반으로 해지할 수 없다는 오래된 판례(96다4893)도 같은 줄기다.
• 4고의 · 중과실 — 보험자가 증명하고, 계약자와 피보험자가 다를 때는 각자 기준으로 본다(2011다54631). 고지의무 위반의 요건 전반은 2010다38663 이 정리했다. 통지의무 위반 해지는 “뚜렷한 위험의 증가”여야 하는데, 오토바이 운전 미통지에서 해지를 인정한 판례(2012다62318)와 설명의무 · 상법 652조가 얽힌 판례(2024다289680)가 있다.
• 5허위 청구와 신뢰관계 파괴 — 고지의무 사안은 아니지만 허위 입원 청구로 신뢰관계가 깨졌을 때 장래를 향한 해지를 인정한 판례(2019다267020)가 제32조(중대사유 해지)와 함께 자주 인용된다.

자주 묻는 질문

Q. 고지의무 위반이 있어도 3년이 지나면 보험사가 해지 못 하나요?

이 조문 ② 3호는 계약을 체결한 날부터 3년이 지났을 때 회사가 해지할 수 없다고 정한다. 그 밖에도 회사가 안 날부터 1개월, 제1회 보험료를 받은 때부터 지급사유 없이 2년(진단계약의 질병은 1년), 회사가 계약 당시 알았거나 과실로 몰랐을 때, 건강진단서 기재 사항, 설계사의 고지 방해가 해지 제한 사유다. 다만 사기에 의한 계약은 제17조에 따라 계약일부터 5년 이내 취소가 가능하다.

Q. 고지 안 한 병과 전혀 다른 병으로 입원했는데 보험금이 나오나요?

이 조문 ⑥은 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못하면 약정한 보험금을 지급한다고 정한다. 인과관계의 입증책임은 회사에 있다. 다만 인과관계가 없다는 것과 계약이 유지된다는 것은 별개여서, ①의 요건을 갖췄으면 회사는 계약을 해지할 수 있고 그 뒤로는 보장이 끝난다.

Q. 보험사가 고지의무 위반이라며 해지 통보를 했는데 어떻게 대응하나요?

이 조문 ④는 회사가 지급사유 발생 뒤 해지할 때 위반 사실을 구체적으로 명시하고, 그것이 중요한 사항에 해당하는 사유를 “반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다”라는 문구와 함께 서면 · 전자문서로 알리도록 정한다. 통보에 위반 사실과 사유가 구체적으로 적혀 있는지, ②의 해지 제한 사유(기간 경과 · 설계사 방해 등)에 해당하는지, ⑥의 인과관계가 있는지가 검토 순서이고, 다툼이 있으면 제37조의 금감원 분쟁조정을 신청할 수 있다.

관련 용어 · 판례 · 금감원 자료

• 분쟁조정 (금융감독원)
• 고지의무 (계약 전 알릴 의무)
• 통지의무 (계약 후 알릴 의무)
• 설명의무
• 부담보 (특정 부위 · 질병 부담보)
• 해지권 제한 (고지의무 위반 해지의 기한)

• 중과실 입증은 보험자, 계약자와 피보험자가 다른 경우

  대법원 2013. 6. 13. 선고 2011다54631, 54648

• 약관 설명 없으면 고지의무 위반으로 해지 불가

  대법원 1996. 4. 12. 선고 96다4893

• 허위 입원 청구로 신뢰관계 파괴 시 장래 해지 가능

  대법원 2020. 10. 29. 선고 2019다267020

• 간암 미고지 해지 뒤 사망, 사망보험금은 없음

  금융감독원 분쟁조정 제2019-2호

• 해지 사유를 간경화에서 당뇨로 전용, 해지 무효

  금융감독원 분쟁조정 제2019-1호

• 의료과실로 인한 사망 · 마비, 상해로 인정

  금융감독원 보도자료 (2025-11-06)

• 고지의무 위반의 '중대한 과실'의 의미

  대법원 2012. 11. 29. 선고 2010다38663, 38670

• 고지 · 통지의무 위반과 사고의 인과관계 입증

  대법원 1997. 9. 5. 선고 95다25268

• 보험사 소속 의사의 인식과 고지의무 위반 해지

  대법원 2001. 1. 5. 선고 2000다40353

• 고지 위반과 사고의 인과관계, 조금이라도 있으면 지급 거절

  대법원 2025. 1. 9. 선고 2024다272941

• 이륜차 통지 약관 미설명이어도 상법 652조로 해지 가능

  대법원 2025. 8. 14. 선고 2024다289680

• 오토바이 운전 미통지, 위험 증가를 안 것으로 봐 해지 인정

  대법원 2014. 7. 24. 선고 2012다62318

• 손해사정 중간보고서 시점부터 해지 제척기간 진행

  대법원 2020. 11. 26. 선고 2020다247268

• 가입 전 림프종 미고지 후 급성백혈병 사망, 해지 · 취소 기간이 지났으면 사망보험금은 지급

  금융감독원 분쟁조정 제2011-17호

• 림프절 종대 의심소견 미고지는 위반이지만 별도 발병한 림프종과 인과관계가 없어 보험금 지급

  금융감독원 분쟁조정 제2012-17호

• 해지권이 소멸한 뒤 계약 전 발병 부담보 조항으로 지급을 거절하는 것은 무효

  금융감독원 분쟁조정 제2017-9호

• 의료과실 사고는 상해보험금 대상, 설계사 고지방해 시 해지 불가 — 분쟁사례 6건

  금감원 소비자 유의 · 2025. 11. 06