판례 · 결정례금감원 분쟁조정고지의무 · 통지의무

질문표에 없는 과거 병력 미고지, 위반 아님

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2012-13호2012. 02. 28

한 줄 결론인용 — 보험사는 계약 전 알릴의무 위반을 이유로 한 해지를 취소하고 암 관련 보험금을 지급하라.

실무 포인트질문표에 있으면 중요한 사항으로 추정(상법 제651조의2), 없으면 보험사가 입증한다. 이 두 갈래를 구분해서 답한다.

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쟁점

청약서 질문에 해당하지 않는 병력(고등급 편평상피내병변)을 알리지 않은 것이 상법상 중요한 사항 불고지인가.

사실관계

1신청인은 2009. 8. 10. 건강검진의 자궁경부 세포진검사에서 「고등급 편평상피내 병변(HSIL)」 소견을 받았다. 검사지에는 상피내 편평세포암에 부합하며 침윤 의심 소견이 있다고 적혀 있었고, 빠른 시일 내 부인과 상담을 받으라는 판정이 있었다. 신청인은 심각성을 인지하지 못해 추가 검진을 받지 않았다.
22010. 1. 20. 손해보험사와 보장보험을 맺었다. 2010. 5. 25. 건강검진 자궁경부 세포검사는 정상이었다. 2011. 2. 22. 다시 고등급 편평상피내 병변, 3. 5. 자궁경부 침윤성 악성신생물 소견을 받아 3. 23.~29. 자궁절제술 · 림프절제술을 받고 입원했다.
32011. 4. 5. 암진단비 · 암 · 질병입원비 30,560,000원을 청구하자 보험사는 2011. 5. 16. 고지의무 위반을 이유로 계약을 해지했다. 보험사는 고등급 편평상피내 병변이 자궁경부암과 인과관계가 있고, 인수지침상 자궁경부 상피내암은 완치 확인 후 인수 또는 거절 대상이어서 「중요한 사항」이라고 주장했다.
4청약서는 최근 3개월 내 진찰 · 검사로 진단 · 치료 · 입원 · 수술 · 투약, 최근 3개월 내 약물 상시 복용, 최근 5년 내 진찰 · 검사로 입원 · 수술 · 정밀검사(심전도 · 방사선 · 건강진단 등) · 7일 이상 치료 · 30일 이상 투약 등을 물었다.

위원회의 판단

1상법 제651조의2는 보험자가 서면으로 질문한 사항을 중요한 사항으로 추정하고, 약관도 계약 전 알릴의무를 「청약 시 보험회사가 서면으로 질문한 중요한 사항」으로 정의한다. 신청인이 소견을 받은 시점은 계약일(2010. 1. 20.)부터 5개월 이상 전이고 그와 관련해 5년 내 추가 진찰 · 검사를 받은 사실도 없으므로, 청약서 질문 어느 항목에도 해당하지 않는다.
2판례(대법원 99다37474)에 비추어 계약 전 알릴 중요한 사항이 질문표에 열거된 내용에 한정된다고 보기는 어렵다. 그러나 질문표는 무엇이 고지할 중요 사항인지를 보험자가 미리 정해 분쟁을 예방하고 보험자의 입증책임을 경감하는 장치이므로, 질문표 밖의 사항을 이유로 해지하려면 판례(대법원 99다33311)처럼 계약자가 고지의무의 존재와 그 사실을 알고도 고의 또는 중과실로 알리지 않았음을 보험자가 입증해야 한다.
3고등급 편평상피내 병변 소견이 질문표에 없는데도 신청인이 약관상 중요한 사항임을 알고 악의로 숨겼다는 내심의 의사나 고의 · 중과실을 보험사가 입증해야 하나, 이를 인정할 객관적 자료를 찾기 어렵다.

결론

인용 — 보험사는 계약 전 알릴의무 위반을 이유로 한 해지를 취소하고 암 관련 보험금을 지급하라.

고지의무 · 통지의무 분쟁조정 결정 63건 — 신청인 쪽 31 · 보험사 쪽 17, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

고지의무는 두 갈래로 답한다. 질문표에 있는 사항이면 중요한 사항으로 추정돼 계약자가 불리하고, 질문표에 없는 사항이면 보험사가 「중요성을 알고 고의 · 중과실로 숨겼다」는 점까지 입증해야 한다.
검진에서 이상 소견과 상담 권유를 받았어도 그 뒤 진찰 · 검사 · 치료를 받지 않았다면 「최근 5년 내 정밀검사 · 치료」 항목에 걸리지 않을 수 있다. 다만 검진 결과가 「재검 · 추적검사 권유」로 이어져 실제 검사를 받았으면 결론이 갈린다(2009-80호 등).
2012년 결정으로 당시 청약서 문언 기준이다. 지금 표준 청약서는 질병 의심소견 · 추가검사 질문이 달라 같은 사실이라도 질문표에 걸릴 수 있다.

근거 조문 · 참조 판례

상법 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지) · 제651조의2(서면에 의한 질문의 효력) · 제655조
해당 약관 제27조(계약전 알릴의무) · 제29조(알릴 의무 위반의 효과)
대법원 2001. 11. 27. 선고 99다33311 판결 · 대법원 1999. 11. 26. 선고 99다37474 판결 · 대법원 2010. 10. 28. 선고 2009다59688 판결

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2012-13호

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