18년간 68회 · 1,457일 입원 — 심평원 적정입원일수를 넘긴 기간은 입원 필요성 없다며 입원일당 3,809만 원 반환

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

서울중앙지방법원 2018. 3. 30. 선고 2017나659152018. 03. 30

한 줄 결론피고 항소 기각 — 피고는 38,090,000원과 이자 · 지연손해금을 반환하라(1심 유지). 대법원 2018다229625(2020. 10. 15.)는 원심을 파기하고 같은 금액 지급을 직접 명했다(결론 유지, 주문 형식 정정).

실무 포인트형사에서 기소유예 · 혐의없음으로 끝났어도, 민사에서는 입원 필요성이 없는 기간의 입원일당을 부당이득으로 돌려주라는 판단이 대법원에서 확정됐다. 심평원의 적정입원일수 판단이 핵심 근거로 쓰였다.

보상 결과 · 입원일당 · 청구인 못 받음(거절)

비슷한 사건의 결과: 입원일당 · 입원비 보상 결과판

내 사건과 어디가 다른지 궁금하면익명으로 질문하기 →현업 · 합격생이 답합니다

쟁점

천식 · 무릎 통증 · 손목터널증후군 등으로 18년간 여러 병원에 68회 입원하며 입원일당을 받은 피보험자에 대해, 보험사가 건강보험심사평가원이 본 적정입원일수를 넘긴 기간의 입원일당을 부당이득으로 반환하라고 청구했다. 의사 판단에 따라 입원했어도 입원 필요성이 없는 기간의 보험금을 돌려줘야 하는지가 다퉈졌다.

사실관계

1피고는 2003. 5. 29. 입원 시 일당을 주는 종신보험에 가입했다.
2피고는 1995. 2. 20. ~ 2013. 5. 14. 68회에 걸쳐 약 1,457일 동안 여러 병원에서 수술 · 입원치료를 받고 입원일당을 받았다.
3보험사기 피의사실로 수사가 진행되면서 경찰이 압수한 진료기록을 건강보험심사평가원이 검토했고, 심평원은 그중 40회 입원이 필요 없었거나 적정입원일수를 넘긴 과다 입원이라고 판단했다. 검사는 공소시효 완성 부분은 공소권없음, 적정 입원 부분은 혐의없음, 부적정 입원 부분은 기소유예로 불기소했다.
4보험사는 적정입원일수를 넘긴 기간의 입원일당 38,090,000원 반환을 청구했고 1심에서 이겼다. 피고가 항소했다.

법원의 판단

1입원은 의료진의 지속적 관찰이 필요하거나 통원이 오히려 치료에 불편하거나 통원을 감당할 수 없는 경우 등에 병원에 머물며 치료받는 것이고, 그 필요 여부는 증상 · 진단 · 치료 내용과 경위 등을 종합해 판단한다는 대법원 법리를 따랐다.
2보험계약의 '입원시'도 통원으로는 치료가 곤란해 입원이 필요한 경우를 뜻하므로, 필요성 없는 입원은 지급사유가 아니라고 했다. 부당이득 반환에는 고의 · 과실이 필요 없어, 의사 판단에 따라 입원했더라도 필요성이 없는 기간의 일당은 반환해야 한다고 했다.
3심평원은 천식으로 45일 입원 후 4일 만에 같은 병으로 33일 재입원한 것을 1주 정도가 적정하다고 보는 등, 같은 증상으로 여러 병원을 오가며 입퇴원을 반복한 사정을 종합했고, 통증을 호소하면 별다른 증상 변화가 없어도 1주 정도는 적정하다고 신중하게 판단했다고 보았다.
4따라서 적정입원일수를 넘긴 기간의 입원은 입원 필요성이 없는데도 입원해 일당을 받은 것이므로 38,090,000원을 반환하고, 악의의 수익자로서 마지막 보험금 지급일부터 이자를 붙여야 한다고 했다.
5대법원(2018다229625)은 적정입원일수 초과 기간에 입원 필요성이 없다는 사실인정은 사실심의 전권이라며 부당이득 반환의무를 인정했다. 다만 1심에서 심판되지 않은 청구가 항소심에서 주위적 청구로 인용됐으면 항소기각이 아니라 새로 인용하는 주문을 내야 한다며, 원심을 파기하고 38,090,000원 지급을 직접 명했다.

결론

피고 항소 기각 — 피고는 38,090,000원과 이자 · 지연손해금을 반환하라(1심 유지). 대법원 2018다229625(2020. 10. 15.)는 원심을 파기하고 같은 금액 지급을 직접 명했다(결론 유지, 주문 형식 정정).

실무에서 보는 것

입원 필요성은 의사의 입원 지시만으로 정해지지 않았다. 심평원의 진료기록 검토 결과가 적정입원일수의 기준이 됐다.
형사 불기소(기소유예 · 혐의없음)와 별개로 민사상 부당이득 반환이 인정됐다.
하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다(이 사건은 대법원에서 같은 금액으로 확정). 같은 쟁점이라도 증상 · 치료 내용이 다르면 적정입원일수 판단이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

대법원 2009. 5. 28. 선고 2008도4665 판결
대법원 2020. 10. 15. 선고 2018다229625 판결(이 사건 상고심)

같은 주제로 올라온 질문

내 상황은 조금 다르다면 — 익명으로 물어보기 ↓

근거 · 원문

원문 — 서울중앙지방법원 2018. 3. 30. 선고 2017나65915