판례 · 결정례고등법원 판결보험사기

통원 가능한데 장기 입원해 보험금 편취(형사 유죄 확정) — 보험사 해지가 적법하다며 계약 존속 확인 청구 기각, 1심 뒤집혀

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

부산고등법원(창원) 2019. 8. 29. 선고 2019나114042019. 08. 29

한 줄 결론보험사 항소 인용 — 1심 취소, 원고의 계약 존속 확인 청구 기각. 대법원 2019다267020(2020. 10. 29.)에서 상고기각으로 확정됐다.

실무 포인트허위 · 과다 입원으로 유죄가 확정되면 보험사가 장래를 향해 계약을 해지할 수 있다는 판단이 대법원에서 확정됐다. 이 사건은 계약 무효(민법 103조)가 아니라 해지로 정리된 사례다.

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쟁점

통원치료가 가능한데도 장기 입원하는 방법으로 보험금을 편취한 형사판결이 확정된 피보험자에게 보험사가 계약 해지를 통지하자, 피보험자가 계약이 존속한다는 확인을 구했다. 입원을 부풀린 것이 '고의로 보험사고를 일으킨 것'인지, 신뢰관계 파괴를 이유로 해지할 수 있는지가 다퉈졌다.

사실관계

1원고는 2005. 11. 14. 상해사망 · 후유장해 5,000만 원을 기본으로, 상해 · 질병 입원의료비(3,000만 원) · 입원일당(2만~3만 원) 등을 선택계약으로 하는 보험에 가입했다. 통원의료비는 10만 원이고 통원일당은 없었다.
2원고는 13개 보험에 가입해 월 약 77만 원을 내다가, 2008. 3. ~ 2013. 6. 통원 가능한데도 장기 입원하는 방법으로 8개 보험사로부터 85회에 걸쳐 55,003,155원을 편취한 범죄사실로 유죄(징역 6월, 집행유예 1년)가 2018. 7. 27. 확정됐다. 이 보험사로부터 편취한 금액은 11,045,855원이었다.
3보험사는 2018. 7. 26. 형사판결을 근거로 약관(피보험자 · 계약자의 고의)과 상법 제653조 등을 들어 해지를 통지했고, 별도 민사소송에서 4,755,850원의 반환 판결도 확정됐다.
4원고는 해지 사유가 없다며 계약 존속 확인을 구했고, 1심(창원지방법원 2018가합54692)은 원고 승소였다. 보험사가 항소했다.

법원의 판단

1보험사가 다른 민사소송에서 보험금 반환 판결을 받았어도 계약 무효 확인을 따로 구하지 않았고 해지 여부에 다툼이 있으므로, 계약 존속 확인의 이익이 있다고 했다.
2이 계약의 보험사고는 주계약은 '상해로 사망 · 후유장해', 선택계약은 '상해 · 질병으로 입원 또는 통원치료를 받게 되는 것'으로 구별되고, 입원과 통원의 보장이 크게 다르므로, 통원 가능한데 증상을 과장해 입원했다면 약관의 '고의로 보험사고를 발생시킨 경우'로 해지 사유이며 상법 제653조의 고의에 의한 위험 증가에도 해당한다고 보았다.
3계속적 계약은 신뢰관계가 기초인데, 통원 가능한데 장기 입원해 보험금을 받은 것은 보험업법 제102조의2 위반이자 신뢰관계를 파괴하는 행위이므로 이 이유로도 해지됐다고 볼 수 있고, 적어도 그 취지가 담긴 항소이유서 도달일에는 해지됐다고 했다.
4약관 해지 조항이 상법 제653조보다 불리해 무효라는 주장은, 약관이 고의만 정해 오히려 더 엄격하다며 배척했다. 1개월 해지기간 주장도 형사판결 선고 · 확정 무렵에야 알았다고 보아 배척했다.
5대법원(2019다267020)은 허위 입원 청구로 신뢰관계가 파괴되면 장래를 향해 해지할 수 있다는 원심 판단을 유지해 상고를 기각했다.

결론

보험사 항소 인용 — 1심 취소, 원고의 계약 존속 확인 청구 기각. 대법원 2019다267020(2020. 10. 29.)에서 상고기각으로 확정됐다.

실무에서 보는 것

허위 · 과다 입원으로 형사 유죄가 확정되면, 그 보험사뿐 아니라 계약 전체의 존속이 다퉈질 수 있다는 사례다(대법원 확정).
계약 체결 당시의 부정취득 목적(무효)이 아니라 체결 후 행위로 인한 신뢰관계 파괴(해지)로 판단됐다 — 해지는 장래를 향해서만 효력이 있다.
하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다(이 사건은 상고기각으로 확정). 대법원은 신뢰관계 파괴 해지를 엄격히 판단하므로 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

상법 제653조(보험계약자 등의 고의나 중과실로 인한 위험증가와 계약해지)
상법 제659조(보험자의 면책사유)
상법 제663조(보험계약자 등의 불이익변경금지)
보험업법 제102조의2(보험계약자 등의 의무)
대법원 2010. 10. 14. 선고 2010다48165 판결
대법원 2020. 10. 29. 선고 2019다267020 판결(이 사건 상고심)

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근거 · 원문

원문 — 부산고등법원(창원) 2019. 8. 29. 선고 2019나11404