귀 피부암이 뼈로 침윤, 임상의는 C41 진단 — 1심은 C44 기타피부암이라며 보험사 승소, 항소심은 고액암 1,900만 원 인정(대법원에서 파기환송)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

부산지방법원 2020. 5. 20. 선고 2019나53266(본소), 2019나53273(반소)2020. 05. 20

한 줄 결론1심 변경 — 보험사는 1,900만 원을 넘는 채무는 없고, 유족에게 1,900만 원을 상속분대로 지급하라. 대법원 2020다234538(2020. 10. 15.)에서 보험사 패소 부분이 파기환송됐다.

실무 포인트고액암 진단확정에 병리 전문의 요건이 적용되는지에 대해 항소심은 '아니다', 대법원은 '적용된다'고 보았다. 대법원 기준으로는 병리 결과와 다른 임상의 진단만으로 고액암을 인정받기 어렵다.

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쟁점

조직검사상 편평상피세포암인 귀의 피부암이 측두골로 침윤해, 담당 이비인후과 의사가 '두개안면골의 악성신생물(C41)'로 진단했다. '암의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학 전문의가 해야 한다'는 조항이 고액암에도 적용되는지, 고액암(C41) 진단확정이 있었는지가 다퉈졌다.

사실관계

1배우자는 2015. 3. 25. 망인을 피보험자로 고액암 진단 시 계약일부터 2년 이후 2,000만 원을 주는 암보험에 가입했다. 약관 제3조는 C44(기타피부암) · C73을 암에서 제외하고, '암(기타피부암 및 갑상선암 제외)의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학 전문의가 조직검사 등을 기초로 내려야 한다'고 정했다.
2망인은 2017. 3. 17. 귀 통증으로 병원을 찾아 2017. 5. 15. 측두골 및 추체골 절제술을 받았고, 2017. 5. 16. 조직검사 결과 편평상피세포암 진단을, 2017. 5. 23. 담당 이비인후과 의사로부터 '두개안면골의 악성신생물(C41)' 진단을 받았다.
3보험사는 기타피부암(C44)으로 보아 2017. 7. 27. 1,000,000원만 지급했다. 금융감독원은 2018. 1. 16. 고액암 보험금 지급 책임이 있다며 재검토를 권고했다. 망인은 2018. 9. 10. 사망했고 유족이 소송을 이어받았다.
4보험사는 20,000,000원 채무부존재 확인을, 유족은 반소로 보험금을 청구했다. 1심(부산지방법원 동부지원 2019. 6. 13. 선고 2018가단205126)은 보험사 승소였고 유족이 항소했다.

법원의 판단

11심은 고액암 보험금을 받으려면 진단확정이 고액암이어야 하고 암의 진단확정은 병리 전문의가 해야 하는데, 병리과 전문의 감정 결과 원발종양은 귀 피부의 악성신생물이고 뼈로 침윤 · 전이되어도 C41로 분류할 수 없다고 했다며 보험사 손을 들었다.
2항소심은 제3조 제7항은 '암'의 진단확정을 병리 전문의가 해야 한다고만 정했을 뿐, 그 '암'이 '고액암'을 뜻한다고 볼 근거가 없으므로 뜻이 명확하지 않으면 고객에게 유리하게, 병변이 암인지 판단할 때만 적용되는 조항으로 해석해야 한다고 보았다.
3항소심은 C41이 약관의 고액암에 해당하고, 보험사 의뢰로 의료자문한 이비인후과 의사도 측두골 악성종양(C41) 진단이 합당하다고 했으며, 1심 감정인도 임상의사는 골전이로 판단해 C41로 볼 수 있다고 한 점을 들어 담당의사의 고액암 진단확정을 인정했다.
4대법원(2020다234538)은 약관 내용 · 체계상, 일반 암에는 병리 전문의 진단확정을 요구하면서 더 많은 보험금이 나가는 고액암에는 요구하지 않는다고 보는 것은 타당하지 않다며, 고액암 진단확정도 병리 또는 진단검사의학 전문의가 해야 하고 이비인후과 전문의의 진단은 이에 해당하지 않는다고 판단해 원심 중 보험사 패소 부분을 파기환송했다.

결론

1심 변경 — 보험사는 1,900만 원을 넘는 채무는 없고, 유족에게 1,900만 원을 상속분대로 지급하라. 대법원 2020다234538(2020. 10. 15.)에서 보험사 패소 부분이 파기환송됐다.

실무에서 보는 것

이 항소심 결론은 대법원에서 유지되지 않았다. 대법원 기준으로 고액암 진단확정에도 병리 · 진단검사의학 전문의 요건이 적용된다.
같은 진단을 두고 임상의(C41)와 병리의(C44)의 분류가 달랐고, 금융감독원 재검토 권고도 있었지만 법원의 최종 판단은 약관의 진단확정 조항으로 갈렸다.
하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다 — 이 사건이 실제로 그랬다. 같은 쟁점이라도 약관의 진단확정 조항 문언이 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항(작성자 불이익)
대법원 2020. 10. 15. 선고 2020다234538, 234545 판결(이 사건 상고심)
대법원 2010. 11. 25. 선고 2010다45777 판결

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근거 · 원문

원문 — 부산지방법원 2020. 5. 20. 선고 2019나53266(본소), 2019나53273(반소)