판례 · 결정례금감원 분쟁조정암 진단비

난소 악성종양 "의증" 진단 뒤 수술을 거부하고 2개월 만에 사망 — 조직검사가 불가능했던 경우라 임상학적 진단으로 암 진단확정 인정

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2008-70호2008. 09. 23

한 줄 결론인용 — 임상학적으로 난소암 진단을 할 수 있어 약관의 "암의 진단확정"에 해당하므로 보험회사는 암진단급여금을 지급하라.

실무 포인트임상학적 진단 예외 조항이 있는 약관에서 조직검사를 못 한 사정과 문서화된 임상 기록으로 진단확정을 인정한 사례. 수술 거부가 보험금을 노린 것으로 보기 어렵다는 점도 따졌다. 당시 약관 기준.

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쟁점

초음파 · CT · 촉진으로 13~15cm 난소 악성종양(의증) 진단을 받고 수술 날짜까지 잡았다가 거부한 뒤 약 2개월 만에 사망한(사인 난소암 의증) 피보험자에 대해, 조직검사 없이도 약관의 "암의 진단확정"을 인정할 수 있는가.

사실관계

1신청인은 1999. 12. 24. 자녀를 피보험자로 건강보험에 가입했다.
2피보험자는 2006. 5. 10. 초음파상 난소에 13cm 종괴 진단을 받고 정밀검사를 권유받았으나 거절했다. 5. 19. 다른 병원에서 골반 내 악성종양(의증) 진단을 받았고, 15cm 거대종양이 촉진되고 CT상 악성종양이 의심돼 수술 날짜(2006. 5. 24.)까지 예약했으나 본인이 거부했다.
32006. 7. 25. 교회에서 실신해 병원으로 옮겨진 뒤 사망했다(사인: 난소암 의증).
4암진단보험금 청구에 보험회사는 확정진단이 아니라 의증일 뿐이고, 제3 의료기관 자문도 "난소암으로 확진할 수 없고 난소종양 의증으로 추정"이라며 거절했다.

위원회의 판단

1약관 제10조는 암의 진단확정을 조직 또는 혈액검사의 현미경 소견에 기초한 병리 진단으로 하되, "병리학적 진단이 가능하지 않을 때"는 진단 · 치료를 증명할 문서화된 기록이 있는 임상학적 진단을 암의 증거로 인정한다.
2"병리학적 진단이 가능하지 않을 때"란 종양 부위나 피보험자 상태로 조직을 떼어 검사할 수 없거나 피보험자가 사망해 검사하기 어려운 경우를 말하고, 난소암은 수술로만 조직검사가 가능해 수술 전에는 불가능하므로 여기에 해당한다고 봤다.
33개 병원에서 초음파 · CT · 촉진으로 악성종양(의증) 진단을 받은 문서화된 기록, 사망진단서의 직접사인 난소암 의증, 초진 뒤 약 2개월간 경과가 난소암 증후와 유사한 점, 제3 의료기관도 난소암 가능성이 높다고 진술한 점을 종합해 수술을 받았다면 확정진단이 내려졌을 가능성이 훨씬 높다고 했다.
4가입 후 6년 이상 지나 자각된 병이고, 개복수술이 필요해 미혼 피보험자의 수술 거부를 이해할 수 있어 보험금을 노려 수술을 거부했다고 보기도 어렵다고 덧붙였다.

결론

인용 — 임상학적으로 난소암 진단을 할 수 있어 약관의 "암의 진단확정"에 해당하므로 보험회사는 암진단급여금을 지급하라.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 92건 — 신청인 쪽 50 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

병리 진단이 원칙이지만 약관에 임상학적 진단 예외가 있으면, 조직검사를 할 수 없었던 사정과 문서화된 임상 기록으로 진단확정이 인정될 수 있다.
예외 조항의 문언은 약관마다 다르고 지금 표준약관의 진단확정 조항과도 차이가 있을 수 있다.
같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다. 당시 약관 기준. 사례집 요약판을 읽고 썼다.

근거 조문 · 참조 판례

건강보험 약관 제9조(보험금의 지급사유) · 제10조("암"의 정의 및 진단확정)

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2008-70호

이 판례를 다룬 가이드

이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.