다초점 렌즈값은 낮추고 실손 대상 검사비는 부풀린 안과 — 항소심은 보험사에 2억 2,037만 원 배상 인정(대법원에서 파기환송)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

서울고등법원 2022. 12. 15. 선고 2021나20468112022. 12. 15

한 줄 결론보험사 항소 일부 인용 — 의사는 보험사에 220,377,276원과 지연손해금을 지급하라. 대법원 2023다205487(2024. 12. 24.)에서 의사 패소 부분이 파기환송됐다.

실무 포인트의료기관의 비급여 가격 책정을 실손보험사가 불법행위로 다툰 사안에서 대법원은 의료기관 쪽 손을 들었다. 보험사가 의료기관을 직접 상대하는 길(불법행위 · 채권자대위)은 대법원 기준으로 좁다.

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쟁점

2016년 표준약관 개정으로 다초점 인공수정체 비용이 실손 보상에서 빠진 뒤, 렌즈값은 낮추고 실손 대상인 계측검사비를 크게 올려 받은 안과의원에 대해 실손보험사가 '피보험자들과 함께 보험금을 편취하게 한 공동불법행위'라며 손해배상을 구했다.

사실관계

1금융감독원은 2015. 11. 30. 실손 표준약관을 개정해 요양급여 대상 치료재료가 쓰이지 않는 부분을 시력교정술로 보아 보상에서 제외했고, 2016. 1. 1.부터 다초점 인공수정체 비용은 실손 보상대상에서 빠졌다.
2안과의원 의사(피고)는 2015년까지 렌즈값을 한쪽 눈 100만 원 또는 121만 원, 계측검사(초음파)를 40만 원 또는 45만 원 정도로 받았는데, 2016. 5. 31. ~ 2019. 7. 31. 83명에게 수술하면서 렌즈값은 60만 원(일부 10만 원)으로 낮추고 세 가지 검사비는 합계 3,050,000원으로 올려 받았다.
32020. 9. 1. 백내장 검사가 건강보험 급여로 바뀌자 피고는 다시 렌즈값 300만~400만 원, 검사비 수십만 원 수준으로 돌아갔다.
4피보험자들은 검사비에 대해 실손보험금 합계 331,353,409원을 받았고, 보험사(원고)는 피고에게 같은 금액의 배상을 구했다. 1심(서울중앙지방법원 2021. 11. 11. 선고 2019가합590350)은 손해배상 청구 기각 · 채권자대위 청구 각하였고, 보험사가 항소했다(항소심에서 대위청구는 취하).

법원의 판단

11심은 법정 비급여 검사비는 의료기관이 환자와 합의해 자율로 정할 수 있고, 건강보험심사평가원이 기준에 맞게 받았다고 확인한 적도 있으며, 실손 가입 여부에 따라 진료비를 달리 받았다는 증거도 없어 기망 · 공모 · 방조를 인정할 수 없다고 했다. 피보험자들의 무자력 증명이 없어 채권자대위는 보전의 필요성이 없다고 했다.
2항소심은 렌즈값과 검사비 비중이 2~3 : 1에서 1 : 5로 뒤집힌 시기가 실손 보상 범위가 바뀐 시점과 정확히 맞고, 검사비가 급여화되자 다시 원래 체계로 돌아갔으며, 검사비가 서울지역 병원급 평균보다 15~19배 많았다는 점에서 검사비를 부풀려 실손 청구가 가능하게 하려는 의도를 추단했다.
3비급여 가격 합의는 의료기관과 환자 사이에서만 정당성을 가질 뿐, 그 검사비로 실손보험금 청구를 받는 보험사에 대한 관계에서는 상당한 범위를 넘는 부분을 정당화할 수 없다며 공동불법행위를 인정했다.
4상당한 검사비를 제1검사 450,000원, 제2 · 3검사는 받은 금액의 1/3로 보아 합계 1,016,667원으로 정하고, 이를 넘는 부분에 보상비율을 곱한 차액을 손해로 산정해 220,377,276원을 인정했다.
5대법원(2023다205487)은 의료기관이 정한 비급여 진료비 내역을 환자들에게 일관되게 적용하고 실제 진료 후 그대로 청구한 이상 사실과 다른 청구로 보기 어렵고, 의료기관이 실손보험자의 손익을 고려해 비급여 가격을 정할 법률상 의무도 없다며 위법행위로 보기 어렵다고 판단해 의사 패소 부분을 파기환송했다.

결론

보험사 항소 일부 인용 — 의사는 보험사에 220,377,276원과 지연손해금을 지급하라. 대법원 2023다205487(2024. 12. 24.)에서 의사 패소 부분이 파기환송됐다.

실무에서 보는 것

이 항소심의 배상 인정은 대법원에서 유지되지 않았다. 같은 유형의 다른 사건(2022다216688)에서도 대법원은 비급여 가격 조정을 기망으로 보지 않았다.
이 사건은 보험사와 의료기관 사이의 다툼이다. 피보험자 개인의 실손 청구가 인정되는지와는 다른 문제다.
하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다 — 이 사건이 실제로 그랬다. 같은 쟁점이라도 진료비 내역을 사실과 다르게 적었는지 등 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

민법 제750조(불법행위의 내용)
민법 제760조(공동불법행위자의 책임)
민사소송법 제202조의2(손해배상 액수의 산정)
대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639, 27646 전원합의체 판결
대법원 2024. 12. 24. 선고 2023다205487 판결(이 사건 상고심)

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근거 · 원문

원문 — 서울고등법원 2022. 12. 15. 선고 2021나2046811