본인부담상한제 환급금 — 보험사가 먼저 치료비를 물어줬다면 건보공단은 환급한 때에야 구상권을 얻어 보험사에 청구 못 한다(2026년 대법원)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

대법원 2026. 8. 12. 선고 2025다2120672026. 08. 12

한 줄 결론상고기각 — 환급금 상당 구상 청구를 배척한 원심 결론이 유지됐다.

실무 포인트이 판결은 본인부담상한제 사후 환급금에 대해, 공단이 환급하기 전에 가해 차 보험회사가 피해자에게 치료비를 물어줬다면 공단이 그 몫을 보험회사에 다시 청구할 수 없다고 봤다. 피해자가 환급 때까지 배상을 기다려야 하는 불합리를 이유로 들었다.

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쟁점

고속도로에서 운전자가 몰던 차가 가드레일을 들이받고 추락해 동승한 배우자가 다쳤다. 가해 차 보험회사가 피해자가 낸 치료비 11,182,480원을 먼저 물어준 뒤, 국민건강보험공단이 본인부담상한액 초과분 5,397,310원을 피해자에게 사후 환급했다. 공단이 이 환급금만큼 보험회사에 구상할 수 있는지가 다퉈졌다.

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사실관계

12019. 10. 28. 운전자가 고속도로에서 진로를 바꾸려던 다른 차를 피하다 가드레일을 들이받고 추락해, 동승한 배우자가 다쳤다. 피해자는 2020. 10. 13.까지 건강보험으로 진료를 받았고, 공단(원고)은 공단부담금 25,640,550원을 요양기관에 냈다.
2운전자 차의 책임보험자(피고)는 2019. 12. 피해자가 부담한 치료비로 합계 11,182,480원을 피해자에게 지급했다. 공단은 2021. 5. 21. 피해자의 2019년 본인일부부담금 중 상한액 초과분 5,397,310원을 환급했다.
3공단은 먼저 상대 차 쪽에 구상해 화해권고결정으로 16,666,357원을 받았고, 나머지 14,371,493원을 피고에게 청구했다. 원심은 공단부담금 부분 1,282,028원만 인정하고 환급금 부분은 배척했다.

법원의 판단

1대법원은 본인부담상한액 초과 금액은 공단부담금에 해당하므로, 원심이 이를 요양급여와 다른 별도 보험급여로 본 것은 적절하지 않다고 했다(2024다262197).
2그러나 사후환급금은 피해자가 먼저 치료비를 내고 상당한 시간이 지나 공단이 정산해 돌려주는 특수성이 있어, 공단의 구상권은 환급금을 지급한 때 생긴다고 했다. 요양급여 때 생긴다고 보면 피해자는 아직 돌려받지 못한 치료비에 대한 배상청구권을 잃고, 가해 쪽은 액수를 모른 채 이중변제 위험을 진다고 보았다.

결론

상고기각 — 환급금 상당 구상 청구를 배척한 원심 결론이 유지됐다.

실무에서 보는 것

이 판결은 공단이 환급하기 전에 보험회사가 피해자에게 낸 치료비 변제를 유효하다고 봤다. 사고 뒤 받은 치료비와 환급금의 일자 · 금액을 함께 정리해 두면 이중 청구 다툼을 가릴 수 있다.
공단이 가해자의 배상보다 먼저 환급한 사안에서는 공단이 구상할 수 있다고 본 2024다262197과 지급 순서에 따라 갈린다. 지급 순서 · 금액이 다르면 결론이 달라질 수 있다.

근거 조문 · 참조 판례

구 국민건강보험법(2023. 5. 19. 개정 전) 제44조 제2항(본인부담상한액)
국민건강보험법 제58조 제1항(구상권)
대법원 2025. 4. 3. 선고 2024다262197 판결
대법원 2019. 4. 23. 선고 2015다231504 판결

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근거 · 원문

원문 — 대법원 2026. 8. 12. 선고 2025다212067