제3보험 민원사례 9건 — 집에서 뽑은 치아 · 기존 보철 교체 · 가입 전 치료 필요 · 브릿지 지대치, 임의로 쓴 간병인, 종기 절개, 상해 입원 중 질병 치료

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 보도자료(2024. 1. 3.)2024. 01. 03

한 줄 결론9건 모두 보상(요구 수용) 권고가 어렵다고 안내 — 간병인 사례는 약관대로 입원일당만 지급된 처리가 유지됐다.

실무 포인트"보철하면 나온다" · "간병인을 쓰면 나온다" · "칼을 대면 수술" · "입원 중 질병 치료도 질병입원"은 모두 약관 문언에 걸렸다. 가입한 특약이 간병인지원형인지 간병인 사용일당형인지부터 확인할 것.

내 사건과 어디가 다른지 궁금하면익명으로 질문하기 →현업 · 합격생이 답합니다

쟁점

치아보험 · 간병인지원 특약 · 질병수술비 · 질병입원일당에서 가입자가 놓치기 쉬운 약관 요건 때문에 거절되거나 소액만 지급된 민원을 금감원이 어떻게 봤나.

사실관계

1치아보험: 흔들리는 치아를 집에서 스스로 뽑은 뒤 치과에서 임플란트를 받은 가입자, 10년 전 치료받은 크라운이 깨져 다시 크라운을 한 가입자와 기존 브릿지를 빼고 새 브릿지를 한 가입자가 보험금을 청구했다가 거절됐다.
2가입 전 만성 치주염으로 치료가 필요한 상태(파노라마 사진상 치조골 소실, 진료기록상 임플란트 필요 소견)에서 가입한 뒤 임플란트를 한 가입자, 가입 전 어금니 충치로 크라운이 필요하다는 소견을 받고 가입 후 치료한 가입자도 거절됐다. 영구치 1개를 뽑고 양옆 치아(지대치)에 걸쳐 브릿지를 한 가입자는 1개분 보험금을 받은 뒤 지대치 2개분도 요구했다가 거절됐다.
3간병인지원 입원일당 특약 가입자가 척추질환으로 입원해 임의로 간병인을 쓰고 비용을 청구했는데 소액의 입원일당만 지급됐다.
4얼굴 종기를 국소마취 후 메스로 15회 가량 절개하는 처치를 받고 질병수술비를 청구한 가입자, 지하철 출입문에 끼여 어깨 회전근개파열 등으로 입원 중 소화불량 · 역류성 식도염 치료를 함께 받고 상해입원일당에 더해 질병입원일당을 청구한 가입자는 거절됐다.

위원회의 판단

1치아보험 약관은 치과의사에게 치과 등 병원에서 영구치 발치 진단을 받고 발치 부위에 보철치료(틀니 · 브릿지 · 임플란트)를 받아야 지급한다고 정하고, 치아수복물 · 보철물의 수리 · 복구 · 대체는 지급하지 않는 사유로 둔다. 가입 후 충치 · 치주질환으로 보철 · 보존치료를 진단받고 치료해야 하므로 가입 전 이미 치료가 필요했던 경우는 보상을 권고하기 어렵다고 했다.
2브릿지 · 임플란트 보험금은 영구치 발치 1개당 약관이 정한 금액(약관에 따라 보철치료 가입금액의 100% · 50% 등, 보장횟수 제한 가능)이고 틀니는 보철물당이어서, 1개를 뽑은 브릿지는 1개분만 나온다.
3간병인지원 특약은 간병인을 지원받으려면 최소 48시간 전에 보험사에 신청해야 하고, 신청하면 간병인을 지원하되 불가피하게 못 하면 간병인지원비용 한도(日 13~17만원)로 실제 비용을, 그 밖에는 입원일당(日 1~3만원)을 준다 — 임의로 쓴 경우는 입원일당 대상이다.
4수술 약관은 의료기구로 생체에 절단 · 절제 등의 조작을 가하는 것을 수술로 정하고 흡인 · 천자 · 신경차단은 제외하므로, 침습 정도가 가벼운 절개는 보상 권고가 어렵다고 했다. 질병입원일당 약관은 질병을 입원 치료의 주된 목적으로 하는 경우만 질병 치료 목적 입원으로 보므로, 상해 치료 입원 중 질병 치료를 병행했어도 질병 입원 필요성이 인정되지 않으면 지급 대상이 아니라고 했다.

결론

9건 모두 보상(요구 수용) 권고가 어렵다고 안내 — 간병인 사례는 약관대로 입원일당만 지급된 처리가 유지됐다.

약관 해석 분쟁조정 결정 15건 — 신청인 쪽 2 · 보험사 쪽 2, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

치아보험 보철치료는 "가입(보장개시) 후 발치 진단 → 치과에서 발치 → 그 자리 보철" 순서가 갖춰져야 한다. 발치하지 않은 결손 부위 임플란트 · 지대치는 보험금 산정에 들어가지 않는다.
법원도 통원으로 치료가 가능해 입원 필요성이 없었다면 실제 입원했어도 입원보험금 지급사유가 아니라는 취지로 판시했다고 보도자료는 덧붙였다.
수술 정의 조항이 없는 약관에서는 수술을 넓게 본 판례(대법원 2011다30147)도 있다 — 같은 처치라도 약관 문언에 따라 결론이 갈린다.
민원 안내 사례의 요지다. 치아 신경치료를 약관상 수술이 아니라고 본 판결(대법원 2022다297984)도 함께 본다.

근거 조문 · 참조 판례

치아보험 약관 — 보철치료 지급사유(치과의사의 영구치 발치 진단 · 발치 부위 보철) · 치아수복물 · 보철물의 수리 · 복구 · 대체 부지급
질병수술비 특약의 수술 정의(절단 · 절제 등의 조작, 흡인 · 천자 · 신경차단 제외)
질병입원일당 특약(질병의 치료를 직접적인 목적으로 한 입원)

같은 주제로 올라온 질문

내 상황은 조금 다르다면 — 익명으로 물어보기 ↓

근거 · 원문

원문 — 금융감독원 보도자료(2024. 1. 3.)